急性心肌梗死合并心源性休克的現(xiàn)代治療策略

汪宇鵬，崔鳴

(北京大學(xué)第三醫(yī)院· 國家衛(wèi)生健康委心血管分子生物學(xué)與調(diào)節(jié)肽重點實驗室, 北京 100191)

心源性休克(CS)指由于心臟泵功能衰竭，心排出量銳減，導(dǎo)致臟器和組織嚴(yán)重灌注不足的臨床綜合征。急性心肌梗死(AMI)是心源性休克最常見的原因。盡管治療手段取得較大進(jìn)步，但心源性休克仍占AMI住院患者死亡原因的首位，AMI合并心源性休克病死率高達(dá)50%～60%[1～3]?，F(xiàn)就AMI合并心源性休克的治療策略，從早期血運(yùn)重建、血管活性藥物應(yīng)用、經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支持(MCS)、團(tuán)隊管理模式4個方面，梳理最新研究證據(jù)，分析解讀指南變遷，分享實踐經(jīng)驗體會[4]。

1 早期血運(yùn)重建

心源性休克管理的最初目標(biāo)是識別和去除所有可逆原因。理論上，AMI合并心源性休克最根本的治療措施是緊急血運(yùn)重建，挽救瀕死和頓抑心肌，減少缺血壞死范圍，維持心排血量，從源頭阻斷難治性心源性休克的惡性循環(huán)。

1.1 早期血運(yùn)重建的地位 早期血運(yùn)重建是AMI合并CS患者最重要的治療策略，歐美指南一致強(qiáng)烈推薦早期血運(yùn)重建，為I類推薦級別，B級證據(jù)水平，惟一的RCT證據(jù)來自SHOCK研究。SHOCK研究長期隨訪結(jié)果表明，與單純藥物治療相比，早期血運(yùn)重建可明顯降低AMI合并CS患者6個月、1年和6年病死率，每實施8例早期血運(yùn)重建可挽救1個患者生命。早期血運(yùn)重建是目前惟一證明可以降低AMI合并CS患者病死率的治療措施，但注冊數(shù)據(jù)表明，目前早期血運(yùn)重建率仍不滿意，僅占50%～70%。因此臨床實踐中我們應(yīng)遵從指南，盡量提高早期血運(yùn)重建率，同時需進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，高齡、心肺復(fù)蘇后、既往心肌梗死及合并疾病多的患者可能無法從早期血運(yùn)重建獲益[5～7]。

1.2 PCI及CABG的選擇 理論上血運(yùn)重建方式影響心源性休克患者預(yù)后。目前尚無隨機(jī)對照研究比較CABG和PCI療效，有限的觀察性數(shù)據(jù)顯示，兩者病死率相似，但注冊研究中實施CABG的患者僅占5%～10%。SHOCK研究中，接受PCI和CABG的比例分別為63%和37%，兩者30天、1年及6年病死率相似。雖然ACC/AHA和ESC指南均推薦根據(jù)冠脈解剖選擇血運(yùn)重建方式，但由于急診CABG操作復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險高，臨床可行性極差，我們的經(jīng)驗是僅在冠脈解剖極不適合PCI或PCI失敗時才考慮CABG[6]。

1.3 多支冠脈病變完全血運(yùn)重建的策略選擇 70%～80%的STEMI合并CS患者存在冠脈多支血管病變，病死率較單支血管病變增加。目前最新歐洲STEMI指南推薦完全血運(yùn)重建，推薦級別為Ⅱa，但證據(jù)水平僅為C，缺乏隨機(jī)對照研究證據(jù)支持，鼓勵完全血運(yùn)重建主要是基于心源性休克病理生理的考慮，而注冊研究顯示，多支血管PCI較僅對梗死相關(guān)血管PCI的病死率高[8～10]。2017年de Waha等[11]納入10個隊列研究進(jìn)行薈萃分析，比較急性心肌梗死合并心源性休克多支血管完全血運(yùn)重建(MV-PCI)與僅處理不穩(wěn)定斑塊罪犯血管(C-PCI)，結(jié)果顯示，MV-PCI患者短期病死率較C-PCI明顯增加(37.5% vs 28.8%，RR1.26，95%CI1.12～1.41，P=0.001)，而長期病死率、心肌梗死、中風(fēng)、急性腎功能衰竭和出血兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。

盡管指南推薦完全血運(yùn)重建，但目前臨床實踐中僅有不足三分之一的多支病變患者實施了多支血管PCI。因此，僅對罪犯血管實施PCI是可接受的標(biāo)準(zhǔn)治療策略，對非罪犯部位的額外干預(yù)是否獲益尚未闡明[12～14]。我們的經(jīng)驗是不強(qiáng)求完全血運(yùn)重建，而是全面評估非罪犯血管病變的解剖學(xué)特點、對缺血及血流動力學(xué)的貢獻(xiàn)、PCI預(yù)期成功率、患者基本狀態(tài)及治療反應(yīng)，綜合判斷CS演變趨勢及預(yù)后，謹(jǐn)慎決定是否對非罪犯血管實施PCI。最新的前瞻性、隨機(jī)對照及多中心CULPRIT-SHOCK研究亦證實了我們的策略。研究共入選706例CS患者，分為兩組。一組是同期PCI組，即MV-PCI組；另一組是擇期PCI組，即C-PCI組，先評估患者的剩余心肌缺血風(fēng)險，再根據(jù)評估結(jié)果，決定是否對非罪犯血管實施治療(最終在擇期治療組有17.7%的患者接受后續(xù)血運(yùn)重建治療)。結(jié)果C-PCI組與MV-PCI組相比，30 d的全因病死率和腎衰竭風(fēng)險更低，而兩組間的心肌再梗死發(fā)生率、心力衰竭再住院率、出血事件及卒中發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異[15]。

2 血管活性藥物的應(yīng)用

2.1 血管活性藥物的效果 心源性休克的始動因素是心肌收縮功能不全，但低心排、低血壓和低灌注是中心環(huán)節(jié)。理論上，血管活性藥物可糾正低血壓，提高心輸出量，改善組織灌注，從而阻斷心源性休克病生理過程中的惡性進(jìn)展。

血管活性藥物包括血管升壓藥物、正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑。臨床實踐中，盡管幾乎全部的心源性休克患者應(yīng)用血管活性藥物，但RCT證據(jù)有限。2017年ESC指南推薦可考慮應(yīng)用血管升壓藥物/正性肌力藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，僅為Ⅱb類推薦，較舊版推薦級別(Ⅱa)有所降低，證據(jù)水平為C，主要依據(jù)專家意見。血管擴(kuò)張劑治療心源性休克尚未得到廣泛認(rèn)可，存在較大爭議，故歐美指南均未涉及。血管活性藥物本身是把“雙刃劍”，雖可改善血流動力學(xué)指標(biāo)，但兒茶酚胺類藥物提高心肌耗氧量，血管收縮劑損傷微循環(huán)及組織灌注，長時間應(yīng)用反而會增加患者短期和長期病死率[7]。

在心源性休克這種危急狀態(tài)下，是重視當(dāng)前循環(huán)狀態(tài)，還是關(guān)注患者長期預(yù)后，是依據(jù)病理生理機(jī)制用藥，還是遵照循證指南推薦用藥。我們認(rèn)為血管活性藥物對于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定至關(guān)重要，是實行早期血運(yùn)重建等救治措施的前提和保證。因此必須積極規(guī)范應(yīng)用血管活性藥物，關(guān)鍵點包括：①第一時間補(bǔ)足血容量；②同時積極糾正代謝酸中毒；③建議盡早應(yīng)用并及時撤藥；④提倡小劑量聯(lián)合應(yīng)用為佳；⑤力避負(fù)性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑；⑥如有條件宜行血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)。

2.2 去甲腎上腺素與多巴胺的選擇 多巴胺與去甲腎上腺素雖都是擬交感神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺類藥物，均能升高血壓，但兩種藥物的作用機(jī)制不同。心源性休克時，泵衰竭引起心排血量減低，導(dǎo)致外周組織低灌注，此時應(yīng)用多巴胺還是去甲腎上腺素成為選擇焦點?！?015年FICS成人心源性休克管理建議》明確且強(qiáng)烈建議應(yīng)用去甲腎上腺素而非多巴胺作為維持灌注壓的首選。該推薦主要依據(jù)2010年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》一項多中心隨機(jī)試驗，比較多巴胺和去甲腎上腺素在休克患者中的應(yīng)用。研究結(jié)論是使用多巴胺作為一線升壓藥物，與去甲腎上腺素相比，盡管兩組總體病死率無統(tǒng)計學(xué)差異，但在心源性休克亞組分析中，多巴胺組病死率和心律失常發(fā)生率更高。諸多學(xué)者質(zhì)疑該試驗設(shè)計存在不足和漏洞，其結(jié)論并不可靠[16～19]。2017年ESC指南并未采用該項證據(jù)，多巴胺和去甲腎上腺素的推薦級別相同。每例心源性休克患者可能處于不同的發(fā)展階段，存在不同的變化規(guī)律，臨床實踐中需仔細(xì)甄別，不斷調(diào)整。多巴胺針對心輸出量，去甲腎上腺素針對外周血管阻力，二者并非相互拮抗，可協(xié)同配合，提倡盡早聯(lián)合使用是我們的救治經(jīng)驗。

3 經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支持

為了克服血管活性藥物對于循環(huán)支持的局限性， 關(guān)于心源性休克診治中輔助MCS的研究進(jìn)展迅速。MCS可對循環(huán)系統(tǒng)提供有效支持，糾正失代償期休克患者急轉(zhuǎn)直下的血流動力學(xué)紊亂狀態(tài)，改善組織臟器灌注，提高患者的生存率。甚至有專家呼吁，AMI合并心源性休克的救治理念除強(qiáng)調(diào)“Door to Balloon Time”外，還需更加重視“Door to MCS Time”。目前臨床常用的經(jīng)皮MCS裝置包括：主動脈內(nèi)球囊反搏(I IABP)、體外膜氧合器(ECMO)、Impella和TandemHeart[20]。

3.1 IABP的應(yīng)用推薦 自1968年IABP首次用于臨床以來，其是用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者最廣泛最簡單的一種循環(huán)輔助裝置。據(jù)統(tǒng)計，2007～2011年美國每年IABP置入數(shù)量約5萬例。2012年前歐美指南均推薦IABP用于心源性休克患者，為Ⅰ類適應(yīng)證。由于缺乏RCT證據(jù)支持，2012年ESC指南推薦級別降至Ⅱb類，2013年ACC/AHA指南推薦級別降至Ⅱa類。而2017年ESC新發(fā)布的STEMI指南中，更是進(jìn)一步不推薦心源性休克患者常規(guī)應(yīng)用IABP(Ⅲ類推薦級別，B級證據(jù)水平)，指南改變的主要證據(jù)來自IABP-SHOCK Ⅱ研究。IABP-SHOCK Ⅱ是一項多中心、開放性、隨機(jī)對照試驗，共入選600例AMI合并心源性休克并且計劃接受早期血運(yùn)重建的患者，1∶1隨機(jī)分為IABP和對照組，結(jié)果顯示AMI合并心源性休克患者接受IABP治療不能降低30天病死率[21～23]。因此，目前IABP適應(yīng)證僅限于機(jī)械并發(fā)癥(如重度二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損)引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定/心源性休克的特殊患者(Ⅱa類推薦，C級證據(jù)水平)[7]。

對于指南的改變，首先必須承認(rèn)IABP并非真正意義的左室輔助裝置，其最大的局限性是不能主動有效減輕心臟負(fù)荷，心輸出量增加依賴自身殘存心臟功能及穩(wěn)定的心臟節(jié)律。而IABP-SHOCK Ⅱ研究入選患者病情危重，病死率超過40%，且術(shù)前置入IABP的患者僅占13.4%，未能取得預(yù)期獲益可以理解。每個試驗設(shè)計均具有特定情境及局限，不能因為一個RCT研究結(jié)果就全盤否定IABP，患者選擇和置入時機(jī)十分重要。

IABP安全性好，操作簡單，并發(fā)癥少，較其他心臟輔助裝置更易廣泛開展和使用。因此，目前臨床實踐中并不能完全摒棄IABP，由于技術(shù)、設(shè)備及經(jīng)濟(jì)等原因，我們無法常規(guī)提供比IABP更好的臨時經(jīng)皮MCS，所以IABP仍是救治心源性休克的默認(rèn)選項。我們的經(jīng)驗是精準(zhǔn)識別心源性休克前期或早期的高危STEMI患者，IABP應(yīng)用越早越好，不要等到循環(huán)崩潰后再應(yīng)用，早期IABP聯(lián)合直接PCI是救治心源性休克的標(biāo)配。

3.2 主動性經(jīng)皮MCS的前景 近年來，IABP使用量正在逐漸下降，而短期主動性經(jīng)皮MCS應(yīng)用快速增加。主動性經(jīng)皮MCS可部分或完全替代心臟的泵血功能，有效減輕左心室負(fù)荷，保證全身組織器官的血液供應(yīng)，但其有效性、安全性及是否可普遍推廣等相關(guān)研究證據(jù)仍較少。2017年ESC指南推薦難治性心源性休克患者可考慮短期機(jī)械循環(huán)支持(Ⅱb類推薦級別，證據(jù)水平C)[7]。

TandemHeart和Impella可更好地降低左室負(fù)荷，血流動力學(xué)支持效果更佳，但出血并發(fā)癥、操作時間及花費(fèi)增加。2017年最新薈萃分析納入4個小型隨機(jī)試驗共178例AMI合并心源性休克的患者，結(jié)果表明與IABP相比，主動性經(jīng)皮MCS雖有助于改善患者的血流動力學(xué)參數(shù)，但主要終點(患者30天病死率)無統(tǒng)計學(xué)差異，而出血發(fā)生率明顯增加。研究者認(rèn)為過多的操作并發(fā)癥(如出血)可能是經(jīng)皮MCS未能改善患者臨床預(yù)后的原因[24]。

體外膜肺氧合(ECMO)是在體外循環(huán)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種以膜氧合器和血泵為核心的機(jī)械性心肺支持技術(shù)，心輸出量可達(dá)6 L/min，可實現(xiàn)體外長時間替代心肺功能，被稱作是“走出手術(shù)室的體外循環(huán)機(jī)”。 ELSO注冊數(shù)據(jù)表明，ECMO每年應(yīng)用量已達(dá)13 000例，在成人心血管疾病領(lǐng)域尤其是急性心肌梗死治療方面顯示出一定效果，但總體上仍處于探索階段，基本上為隊列觀察研究，尚缺少RCT證據(jù)，所以歐美指南均未涉及ECMO應(yīng)用推薦。2017年AHA《心源性休克當(dāng)代管理聲明》推薦臨時機(jī)械循環(huán)支持優(yōu)先考慮ECMO。我院心臟中心應(yīng)用ECMO成功救治10余例急性爆發(fā)性心肌炎和AMI合并心源性休克的患者，其臨床可行性及安全性較好，但必須注意相關(guān)并發(fā)癥的防治[24]。

目前經(jīng)皮MCS并非治療心源性休克的“常規(guī)武器”，且經(jīng)皮MCS裝置眾多，各有其獨(dú)特的技術(shù)和適應(yīng)證范圍。臨床實踐中經(jīng)皮MCS使用原則可歸納為“The right patient，The right timing，The right device”，即根據(jù)患者血流動力學(xué)狀況、不同MCS工作原理和血流動力學(xué)效應(yīng)特點、操作難易程度、置入所需時間及支持治療最終要達(dá)到的目標(biāo)，謹(jǐn)慎選擇合適的患者，合適的時機(jī)，合適的裝置。未來MCS的發(fā)展方向是微創(chuàng)體積小、植入和撤除方便、組織相容性好、輔助效果確切。相信隨著設(shè)備技術(shù)不斷改進(jìn)，必將提升MCS的有效性及安全性，最終改善患者臨床結(jié)局。

4 團(tuán)隊合作管理模式

心源性休克是一種常見的心臟急重癥，病死率高。醫(yī)學(xué)進(jìn)步提供了改善患者生存的機(jī)會，同時增加了管理的復(fù)雜性。一個集成的、多專業(yè)協(xié)同組即心源性休克團(tuán)隊是有效管理CS的推薦選項。新近AHA發(fā)布了心源性休克當(dāng)代管理聲明，在救治和管理方面提出了詳細(xì)建議，包括區(qū)域醫(yī)護(hù)體系和管理流程等。CCU和ICU在心源性休克管理方面各有所長，前者在心臟問題處理上更具優(yōu)勢，而后者擅長患者的綜合全面管理，聲明建議二者聯(lián)合形成一個整體團(tuán)隊。在臨床實踐中，許多中心已開始整合急診室、心導(dǎo)管室、CCU及心臟外科多學(xué)組力量，密切協(xié)作構(gòu)建心源性休克團(tuán)隊。今后需進(jìn)一步研究來闡明心源性休克團(tuán)隊的最佳組織結(jié)構(gòu)和功能，并評價其臨床效果[3,4]。

綜上所述，心源性休克治療策略的核心理念可以歸納概括為“血運(yùn)重建是根本，循環(huán)支持為前提，器官保護(hù)看細(xì)節(jié)，團(tuán)隊協(xié)作最關(guān)鍵”。心源性休克救治是一個系統(tǒng)工程，開展隨機(jī)對照試驗十分困難，因此造成臨床指南中大量推薦建議僅為C級證據(jù)水平。目前臨床實踐中存在許多亟待解決的問題，如病理生理機(jī)制尚未完全闡明，諸多常規(guī)治療措施缺乏有力證據(jù)，新型器械技術(shù)迫切需研發(fā)改進(jìn)，此將推動心源性休克現(xiàn)代管理的系統(tǒng)深入研究。