王慶國教授對慢性萎縮性胃炎的治療經(jīng)驗(yàn)探析

孫明明,李 聰，史 林

河南省周口市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 (周口 466000)

慢性萎縮性胃炎是由慢性胃炎病情加重發(fā)展而來的消化系統(tǒng)疾病，以胃黏膜腺體的進(jìn)行性萎縮、黏膜逐漸糜爛變薄、黏膜下肌層異常增厚、胃酸的分泌量減少等為主要病理特征，部分患者伴有腸上皮化生、假性幽門腺體化生等病變?；颊咧饕梢娚细姑洕M疼痛、噯氣、納差、乏力、消瘦等主要表現(xiàn)，病情反復(fù)不愈。胃鏡與病理檢驗(yàn)為確診本病與中醫(yī)辨證分型的重要依據(jù)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將本病納入“胃脘痛、痞滿、嘈雜”范疇。王慶國教授深諳中醫(yī)學(xué)生理、病理的基礎(chǔ)理論，從事科研、教學(xué)與臨床40年有余，通過深入研究《傷寒論》吸取其理論精髓，廣泛研習(xí)諸多中醫(yī)著作，博采眾長、開拓創(chuàng)新，逐漸形成具有獨(dú)特優(yōu)勢的辨治理論。在臨床治療中，王慶國教授善用經(jīng)方，靈活運(yùn)用、獨(dú)辟蹊徑，首倡“方元”理論，從而為科學(xué)應(yīng)用經(jīng)方，以方證論治和辨證論治相結(jié)合找到了現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)臨床中的重點(diǎn)及關(guān)鍵。王教授精通金匱、傷寒學(xué)說，擅長應(yīng)用大小柴胡湯、麻黃湯、苓桂術(shù)甘湯、以及褚瀉心湯等類方劑，特別在消化系統(tǒng)病變包括：急慢性胃炎、胃食管返流病、消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等消化系統(tǒng)疾病等治療方面積累了大量的寶貴經(jīng)驗(yàn)，并獨(dú)具用藥特色。本文就王教授在慢性萎縮性胃炎的方證論治與辨證論治相結(jié)合的思路與用藥獨(dú)辟蹊徑的經(jīng)驗(yàn)方面進(jìn)行深入探索，以期對本病的中醫(yī)治療有所助益。

1 寒熱共治、開降調(diào)和

中醫(yī)理論認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的發(fā)生與先天稟賦不足、情志不舒、飲食不節(jié)、過勞緊張等因素相關(guān)[1-3]。飲食不節(jié)、饑飽過度或過度勞累、緊張內(nèi)傷可致脾胃損傷，胃傷則停食不化、濕毒內(nèi)蘊(yùn)、升降失利、胃氣上逆，故可見呃逆、腹脹、噯氣、納差、便溏等癥。過食厚味、辛辣、肥甘或因情志不舒、氣郁生火而損傷胃陰，胃陰虛而生內(nèi)熱，胃熱亢盛可致?lián)p傷胃津，導(dǎo)致口干、胃脘灼熱疼痛、便干難解等癥。久病則瘀、久病則虛，氣虛血瘀，故胃脘痛處固定、反復(fù)不愈，舌黯或有瘀斑等反應(yīng)。綜上，本病多屬本虛為基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)為癥狀、虛實(shí)寒熱相互錯雜交爭。以脾虛、氣虛為本，本病所有之臨床癥狀為標(biāo)，因此治療應(yīng)以瀉實(shí)補(bǔ)虛、調(diào)和升降、寒熱共治為主。脾為周身水谷精微運(yùn)化之本，脾腎陽氣之溫煦可使人體運(yùn)化功能健旺；胃屬陽明經(jīng)，喜潤惡燥，主受納飲食、主腐熟水谷，賴脾陰之柔潤相濟(jì)方可使通降功能正常。歷代古醫(yī)籍多有記載，足太陰脾經(jīng)為濕土，陽氣健旺始運(yùn)轉(zhuǎn)，胃陽明為燥土，得脾之陰潤方濕、燥相濟(jì)，脾燥胃潤，方可以脾之濕滋潤胃腑之燥，二者相輔相成、濕、燥相濟(jì)方可達(dá)成脾胃相得益彰之腐熟、運(yùn)化、升降的生理功能。濕燥反客、偏盛為患形成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之反復(fù)難愈的萎縮性胃炎。本病脾與胃運(yùn)化功能的失調(diào)與下降，形成了脾虛濕困、胃燥津傷，寒熱、虛實(shí)錯雜亦契合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)本病的絕大多數(shù)癥狀及病理變化。該病患者呈現(xiàn)胃脘隱痛并喜暖惡寒，脘腹痞脹不舒并喜溫喜按或胃中、食道灼熱，泛酸口辣、口苦，或納差惡心、口淡，腸鳴便溏、倦怠乏力，舌質(zhì)淡有齒痕或紅有齒痕，苔薄黃或淡黃，或苔白而膩，脈沉細(xì)或滑。治宜理氣和胃，施以辛開苦降，寒熱并用之法，投以百合瀉心湯隨癥加減。藥用：百合、煅牡蠣各30 g，黨參20 g，法半夏15 g，益智仁、烏藥、黃芩、黃連、干姜、甘草、大棗各10 g。王慶國教授在臨床中經(jīng)常使用本方，是以百合烏藥湯與半夏瀉心湯相合加減而成，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》對該方有載，說：胃脘痛一癥，諸藥用之無效此乃氣痛，《本經(jīng)》記載百合一藥主治邪氣致腹脹也，《藥性論》亦記載：百合可除心下急、滿、痛，因此從古至今的醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)證明百合具有和中、益氣、滋潤肺胃等重要作用，王教授于臨床中重用百合駕輕就熟，用量常達(dá)30 g以上，并佐以10 g烏藥，以烏藥的辛溫之氣來糾正百合之滯重陰柔，兩藥相匹配，溫涼辛潤，使此兩藥共用能收到調(diào)暢臟腑氣機(jī)潤不滯，辛不燥的效果，從而可達(dá)到既可以陰和胃、又可行氣以止痛的效果。所合之半夏瀉心湯亦乃經(jīng)方，半夏燥濕祛痰、降逆除嘔呃，治胸腹痞脹，濕痰咳逆，王教授在臨床中只要患者出現(xiàn)心下痞滿之癥必用半夏，最多可達(dá)15 g，皆因半夏有攻痞散痞專長；干姜大辛大熱，通行十二經(jīng)，溫脾暖腎散寒效專而力宏；黃芩、黃連苦寒、清熱兼以燥濕；對多種細(xì)菌有抑制、殺滅作用，大棗、人參以降芩連苦寒之性，炙甘草補(bǔ)脾益胃，助其健運(yùn)。本方芩、連與姜、夏配伍成對藥，寒溫并用、辛開苦降以平寒熱、消中痞，七藥相合，闡明教授所創(chuàng)“辛開苦降甘調(diào)”法，其特點(diǎn)為消補(bǔ)二法、寒溫二性并用，而達(dá)到氣機(jī)暢、痞滿消之目的。

王慶國教授對半夏瀉心湯推崇倍至，認(rèn)為本方是消化系統(tǒng)疾病的通用方，凡屬脾氣虛、脾氣滯、濕熱蘊(yùn)于中焦、虛實(shí)寒熱交錯之癥者，凡食道、胃腸道、肝膽諸病病人，只要有“心下痞滿”之癥且病機(jī)相合，即可放膽使用，可收到卓著的臨床效果。若心下痞滿，舌苔白厚且膩者，屬氣滯濕阻，可合用平胃散或柴平湯加減；如身畏冷胃怕寒，胃脘喜溫喜按者，可加桂枝、吳芋、或合良附丸可溫胃散寒以止痛；若因食欲不振，食后脹飽、飲食難消者，可加焦神曲、焦麥芽、內(nèi)金可化滯消食；如果胃脘疼甚，可合芍藥甘草湯、金鈴子散加減；胃及食管呃逆返酸者，可加煅瓦楞、烏賊骨以抑制胃酸；若伴有肝火裹脅，性情急躁，胃脘熱辣燒心而泛酸嘔漾者，則加左金丸降肝火以制酸；若胃脘燒爍疼痛，可加生石膏、知母、連翹、蒲公英等以清熱降火止痛。遇有膽汁返流，口苦口干，舌苔黃膩者，則加川楝子、柴胡、郁金、茵陳等清濕熱、疏利肝膽。

2 暖脾疏肝、止痛和胃

肝在五行中屬木，其特性主條達(dá)疏泄，脾胃屬土，主運(yùn)化與受納水谷，脾胃與肝之間的關(guān)系為木土相克，或反侮之為“土壅木郁”[4-6]。促進(jìn)胃之濡動，濁陰之氣自然下降。但在病理狀態(tài)下，肝之功能出現(xiàn)障礙受損傷者首先是脾胃。王慶國教授提示：肝的疏泄功能是否正常，直接影響到脾胃的生理功能是否正常，如果疏泄不利則應(yīng)認(rèn)為屬“肝氣郁結(jié)”，如疏泄太過應(yīng)該是“肝氣犯胃，此病理、病機(jī)在萎縮性胃炎患者中普遍存在。此癥型可見胃脘部脹滿，食欲不振，兩脅肋脹滿且疼痛，胸悶善呔息，反酸惡心，噯氣頻繁，大便不暢，每因情志變化而加重，舌淡，苔薄白，脈弦或緊。治宜疏肝理氣、和胃止痛?！安窈鹬焙稀拌仔g(shù)丸”加減是王教授針對此癥型的常用方劑，藥物組成：黨參、煅牡蠣各20 g，法半夏、白芍、炒白術(shù)、甘草(炙)各15 g，柴胡、桂枝、黃芩、枳殼、益智仁、砂仁均10 g。上藥為小柴胡合桂枝湯加減而來，既能調(diào)解肝脾，又能和解陰陽，臨床使用頻率范圍高廣，凡是肝膽疏泄不利、脾胃升降失常、氣血虧虛者，均可使用本方加減劃裁以治之，效如桴鼓。如果病情有變，呈肝膽郁熱但脾胃卻顯虛寒者，即為虛實(shí)寒熱錯雜癥，王慶國教授則變化方藥改為半夏瀉心湯合柴胡桂枝干姜湯加減治之。藥物組成：黨參、煅牡蠣各20 g，法半夏、炙甘草、天花粉各15 g，柴胡、桂枝、黃芩、干姜、黃連、砂仁、益智仁、大棗、生姜各10 g。此方為兩方合用加減劃裁而成，互補(bǔ)借力，胃實(shí)脾寒共治，用以針對少陽為病反侮脾胃而出現(xiàn)的寒熱虛實(shí)之差異，因而形成脾寒肝熱、氣機(jī)紊亂、水液布散不均之證。王教授總結(jié)了柴胡桂枝干姜湯的以下四個特點(diǎn)：①主治之證清晰：少陽主證伴有大便溏、小便不利，心煩口渴，兩脅肋疼痛牽及項(xiàng)背，指麻筋惕，此乃上熱下寒，氣機(jī)不暢，津液布而不均之證。②方證特點(diǎn)突出且明確：本方和解少陽兼溫脾祛寒，與小柴胡湯之和解少陽并兼治胃家實(shí)熱相互借力意義相同，為此可見，少陽病傳變及脾胃時，要辯清臟腑、經(jīng)絡(luò)、寒熱、虛實(shí)，量證治之。③方藥配伍使用講究：方用柴、芩和解少陽，疏肝膽兼清熱、肅肺；桂枝溫經(jīng)通陽以達(dá)四末，干姜辛熱化飲，暖脾溫腎，炙甘草和中補(bǔ)虛，天花粉、牡蠣養(yǎng)陰生津、止渴散結(jié)，甘草干姜湯乃半個理中湯，溫煦脾腎，以上方藥組合，具有疏利肝膽、溫肺腎、暖脾胃、化飲通陽、均勻布津之效。本方寒溫虛實(shí)并用，相互兼顧、和解治療諸臟疾病。④適應(yīng)癥型類繁面廣：本方藥味不多，但適于治療的疾病卻種類繁多，像急慢性、萎縮性胃炎、急慢性肝炎、糖尿病、結(jié)腸炎、膽囊炎等，癥型也是復(fù)雜多樣，寒熱虛實(shí)錯雜、陽虛飲留、陽不化津等癥。臨癥只需辨明由脾寒肝熱導(dǎo)致的樞機(jī)不利，津施不均等特點(diǎn)，即可加減劃裁用之。

3 滋補(bǔ)肝陰、胃陰，以助理氣和胃

慢性萎縮性胃炎病人，如果素體陰虛，津液虧少或先天不足，或因過服、久服辛辣香燥之品，均可形成胃燥熱致使胃陰不足，久之胃體失于榮養(yǎng)滋潤而呈涸萎。或有土壅木郁之病理基礎(chǔ)，肝氣郁而犯胃，而成胃陰更加不足，反之肝氣趁機(jī)更加橫逆犯之，形成惡性循環(huán)[7-9]。癥見：胃脘隱痛，上腹不適，胸脅苦滿，灼熱嘈雜，噯氣呃逆頻發(fā)，消瘦納差，口干咽燥，五心煩熱，便秘尿黃，舌紅苔少或無苔而干，脈數(shù)、弦、細(xì)。治療應(yīng)宜滋陰健胃、柔肝緩急、理氣和中。王慶國教授多以沙參麥冬、一貫煎、益胃湯作為基礎(chǔ)方，自擬“柔肝和胃湯”。藥物組成：麥冬、北沙參、玉竹、生地、郁金、石斛、白芍各15 g，五味子12 g，當(dāng)歸、丹皮、綠萼梅、玫瑰花、砂仁、陳皮、炙甘草各10 g。方中沙參、玉竹、麥冬、五味子、石斛滋陰清熱，益氣生津；生地、當(dāng)歸、白芍藥、滋養(yǎng)肝腎之陰、益胃而生津；生麥芽、綠萼梅、郁金、疏肝理氣，益胃止痛；白芍藥、牡丹皮涼血柔肝以平抑肝氣；芍藥甘草緩解腸胃平滑肌痙攣緩急止痛、養(yǎng)血和里；砂仁、陳皮理氣健脾，和胃消食化濕，炙甘草能補(bǔ)氣和中、調(diào)和諸藥。以上諸藥合用，合力完成柔肝理氣、和中止痛、養(yǎng)陰益胃之治則。王教授認(rèn)為此類患者可見胃部隱隱作痛、噯氣、胸脅滿悶、呃逆頻作且口咽干燥；以舌紅少苔為本證要點(diǎn)，本型患者主要發(fā)病機(jī)制為胃陰虧損、肝氣橫逆犯胃。清朝葉天士曾指出：胃汁竭乃肝風(fēng)動，葉氏一向注重胃陰的維護(hù)，強(qiáng)調(diào)胃陰虛可導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動。肝風(fēng)的病機(jī)，葉氏曾解釋為：肝為風(fēng)臟，而胃為盛陽，其意為在本病的發(fā)展中，肝之“風(fēng)臟”去俯就胃之“盛陽”，兩者又共同缺乏陰液之滋潤，兩臟相煽一拍即合，難免不引發(fā)肝風(fēng)。為此，在本證型中選用調(diào)理氣機(jī)用藥時應(yīng)避免使用過于辛燥之品，以免造成胃陰再傷，以致化燥生風(fēng)、生火損傷血絡(luò)，出現(xiàn)吐衄變證。臨床中王教授常選綠萼梅、玫瑰花、代代花、生麥芽等既可助肝之陰柔又可理氣活血。此外，滋陰藥物多有涼膩偏弊之性，易礙胃又壅脾，所以用藥時還應(yīng)時時注意脾胃生理功能的保護(hù)，需杜絕脾胃陰液得復(fù)后又出現(xiàn)脾濕胃壅之狀況，臨證中可使用陳皮、砂仁、半夏、炒白術(shù)、茯苓等既健脾理氣又可化濕之品。飲食調(diào)攝方面，宜選清淡、易于消化飲食，忌多食辛辣、肥甘、油膩之品，可多吃蘿卜、白菜、豆腐、綠葉菜，戒飲酒等。

4 補(bǔ)氣滋陰、活血養(yǎng)血

胃炎若遷延不愈則轉(zhuǎn)為慢性胃炎甚至轉(zhuǎn)為萎縮性胃炎，或其它重疾累及脾胃。又或年老體衰脾胃自衰，均可致脾胃虛弱，脾之運(yùn)化功能下降，胃之受納濡運(yùn)功能下降，致使脾之升清、胃之降濁功能失和，中焦不暢，食納減少，水谷難化精微，后天氣血生化之源匱乏，胃體失養(yǎng)，漸呈枯涸，成為本型氣陰不足、脾胃虛弱之萎縮性胃炎。此外久病入絡(luò)，胃粘膜絡(luò)脈瘀阻，久而成徵，氣血遇阻，難以運(yùn)行通暢，胃體久失濡養(yǎng)，愈加枯萎[10-12]。癥狀表現(xiàn)：胃脘痞脹疼痛，餐后加重，胃部隱痛，喜溫?zé)?、喜按，納差不欲飲食，或饑而不能食，倦怠懶言，氣短乏力，便溏尿清，舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白，脈細(xì)無力。若病情呈進(jìn)行性加重則患者感覺胃脘部疼痛加劇且痛處不移而拒按，呈銳痛或類刀割樣，食后痛感加劇，或有嘔血或柏油樣血便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈弦澀或緊澀。治宜活血化瘀、補(bǔ)氣滋陰、健脾和胃，方用歸芪建中湯與歸脾湯為基礎(chǔ)方，佐以活血化瘀、益氣養(yǎng)陰之品乃成。藥物組成：生黃芪、炒棗仁、百合、蒲公英、白花蛇舌草各30 g，生曬參、沙參、白芍、太子參、丹參各20 g，炒白術(shù)、當(dāng)歸、桂圓肉、遠(yuǎn)志各15 g，烏藥、川楝子、延胡索、三棱、莪術(shù)、大棗、炙甘草各10 g。王教授認(rèn)為：久病必虛、久病必瘀，氣虛血瘀則阻胃絡(luò)，萎縮性胃炎病程漫長，定會瘀血阻滯，因此，補(bǔ)氣、活血的治則應(yīng)隨時注意觀察與治療，黏膜微循環(huán)障礙等同于胃絡(luò)瘀阻，是萎縮性胃炎的病理基礎(chǔ)，因此，加用活血化瘀藥物丹參、元胡、赤芍對于萎縮性胃炎的治療越早越好，尤其是丹參的用量相對應(yīng)該較大，這對于改善胃粘膜炎性病灶毛細(xì)血管的瘀阻、阻止炎癥的擴(kuò)散、促進(jìn)病灶盡快修復(fù)均可取得很好的效果。再有，本病?？刹l(fā)胃出血，所以活血止血、推陳致新可使出血止、瘀血散，不留瘀滯，活血而使血不妄行，止血而使血不凝滯，這是臨床治療本病必須強(qiáng)調(diào)的，因此臨床常選用三七、仙鶴草、白芨等，對血而言，以期達(dá)到活為止用，止中有活，令血脈通暢，止血而無留瘀之弊?？珊芎玫南竿?、便血、嘔血等萎縮性胃炎嚴(yán)重的并發(fā)癥。

5 宏觀微觀并舉、清熱解毒、活血防癌

王慶國教授在臨床中，非常注重祖國醫(yī)學(xué)之宏觀辨證與西醫(yī)胃鏡下胃黏膜病理之微觀變化，肯定中醫(yī)中藥治療本病的特殊療效，同時承認(rèn)并肯定西醫(yī)西藥對本病的效果，認(rèn)為兩者配合有助于提高本病的治愈率。有研究表明：幽門(HP)螺旋桿菌是慢性胃炎以及消化性潰瘍的元兇[13-15]。慢性胃炎患者的消化道中大部分有HP被檢出的歷史，本病患者中HP的感染率以中醫(yī)脾胃濕熱型為最高，因此，HP是一種帶有濕熱特質(zhì)的毒邪而感染人類，苦寒燥濕、清熱解毒的中藥可以清利濕熱、瀉火解毒，王教授的臨床經(jīng)驗(yàn)證明：在萎縮性胃炎辨證用藥的前提下，加強(qiáng)應(yīng)用對HP有抑制力的中藥，如黃連、黃芩、連翹、蒲公英、白花蛇舌草等中草藥具有抑制HP的功效。從本病的病理看，腺體已遭破壞呈萎縮狀態(tài)，胃黏膜已變薄，胃液分泌量減少，可見腸上皮化生、不典型性組織增生，那么首要的是清熱解毒，兼以活血化瘀才能有效的抑制癌變，如此方可達(dá)到激活腺體的目的，使胃酸得以正常分泌，胃黏膜上皮化生的進(jìn)程才可以被有效遏制，如胃酸缺乏，腺體繼續(xù)萎縮，會使納食難化，脘腹膨悶脹飽癥狀成常態(tài)，那將會給患者的治療、康復(fù)帶來極大的防礙，王慶國教授依據(jù)中醫(yī)理論“酸甘化陰”、“以酸生酸”的用藥之法，多用烏梅肉、生山楂、白芍，綠萼梅、加甘草以酸甘相守，激活腺體，恢復(fù)胃酸的分泌，化生陰津，促進(jìn)消化，使胃粘膜得到修復(fù)。中度以及中度以上的腸上皮化生及不典型性增生發(fā)生癌變的幾率較大，被廣泛認(rèn)為是癌前病變，應(yīng)從胃絡(luò)的熱毒、血瘀、痰凝聚集而治，王慶國教授常在散瘀、消痰的基礎(chǔ)上，配莪術(shù)、三棱、白花蛇舌草、蒲公英等有抗癌功效的中藥并抓緊治療以防癌變。萎縮性胃炎是消化系統(tǒng)的疑難病，復(fù)雜多變的特點(diǎn)增加了該病的難治性，接治此病較難短期治愈，因此，王慶國教授十分注重該病患者病情的主次之分，分階段加以治療。對于慢性萎縮性胃炎除外中西醫(yī)的聯(lián)合治療外，王教授還對該病預(yù)后飲食起居的調(diào)攝非常重視，該病可能由各種原因促其復(fù)發(fā)，大多原因是不良的飲食習(xí)慣、情志不舒暢、勞逸結(jié)合失當(dāng)?shù)?，王教授?jīng)常教導(dǎo)患者，在藥物治療的前提下，必須注重個人的自身調(diào)養(yǎng)，避免內(nèi)因、外因的失度誘發(fā)，使疾病死灰復(fù)燃，保證萎縮性胃炎徹底、順利的康復(fù)必須要聽從醫(yī)囑，改變不良生活習(xí)慣，勞逸適度，更要注意生活節(jié)奏的合理，避免暴飲暴食，戒煙限酒，選擇清淡易消化的飲食，對辛辣、肥甘等刺激、油膩性食物，應(yīng)認(rèn)真節(jié)制。

綜上所述，王教授上述理論與臨床用藥經(jīng)驗(yàn)對于慢性萎縮性胃炎的治療及預(yù)后避免病情之復(fù)發(fā)確有寶貴的指導(dǎo)價值，臨床應(yīng)用時需活學(xué)活用，詳加斟酌并定期觀察患者病情的進(jìn)展情況酌情調(diào)整藥方，以提高治療效果。