頸椎間盤突出癥的臨床治療研究進展

雷晴宇 王曉英 何金蓮

（江西省九江市第一人民醫(yī)院疼痛科 九江332000）

頸椎間盤突出癥（Cervical Disc Herniation,CDH）是由于頸椎間盤急性損傷或慢性勞損導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、中間部分髓核突出，刺激或壓迫脊神經(jīng)根、脊髓、竇椎神經(jīng)及周圍血管的臨床癥候群[1]，是臨床較常見的脊柱疾病之一。因突出節(jié)段和類型的差異，該病臨床表現(xiàn)多樣，主要有頭暈、頭痛、頸肩部疼痛僵硬、上肢疼痛、肢體麻木、走路踩棉感、四肢無力及排尿困難，嚴重者可引起下肢癱瘓甚至危及生命。作為發(fā)病率僅次于腰椎間盤突出癥的脊柱疾病，頸椎間盤突出癥好發(fā)于40歲以上人群[2]，然而，近年來隨著手機、電腦的廣泛使用和現(xiàn)代人工作壓力的增加，其發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢。本文總結(jié)了近年來頸椎間盤突出癥的臨床治療研究進展?，F(xiàn)綜述如下：

1 保守治療

頸椎間盤突出癥的保守治療主要包括藥物治療、物理治療、針灸推拿治療、注射治療和綜合治療等。王文[2]表示，約有90%以上的患者經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療能夠改善癥狀。陳輝等[3]總結(jié)近15年國內(nèi)臨床保守療法治療頸椎間盤突出癥的研究概況后，認為保守療法療效能夠減輕或消退神經(jīng)根的水腫、粘連，并在一定程度上可使突出椎間盤復(fù)位。

1.1 藥物治療 藥物治療是治療頸椎間盤突出的基本方法。西藥多采用非甾體類消炎藥、活血止痛藥、鎮(zhèn)痛藥和脫水藥等，中藥多采用補肝腎、強筋骨、祛風(fēng)寒和通經(jīng)絡(luò)的藥物。俞宏輝等[4]采用中西醫(yī)結(jié)合三步法，采用地塞米松、甘露醇脫水消炎，塞來昔布抗炎鎮(zhèn)痛，邁之靈片抗?jié)B出，配合物理治療和牽引治療頸椎間盤突出癥有效率達100%。程永等[5]以葛根 30 g，當(dāng)歸 18 g，白芍 30 g，川芎 18 g，炙甘草 9 g，丹參 18 g，黃芪 24 g，紅花 9 g，桂枝 12 g，地龍 15 g，天麻 15 g，威靈仙 30 g，赤芍 18 g，熟地 24 g，法半夏18 g，雞血藤30 g，茯苓24 g為組方，連續(xù)服用2周后有效率達97.6%。

1.2 物理治療 包括牽引治療、熱療、電療、光療等。王慧群[6]認為，牽引可促進神經(jīng)肌肉組織水腫和炎癥吸收，改善和恢復(fù)頸椎的生理曲度，降低椎間盤內(nèi)壓，有利于恢復(fù)并重建頸椎生物力學(xué)的平衡。周一慶等[7]應(yīng)用遠紅外線照射頸部，1次/d，30 min/次，輔助治療頸椎間盤突出癥40例，總有效率達92%。

1.3 針灸推拿治療 該法因其簡便、經(jīng)濟、療效明顯，在臨床應(yīng)用廣泛。吳耀持等[8]采用電針治療207例頸椎間盤突出癥患者，20 d內(nèi)總有效率達95.7%，6個月遠期療效達99.0%。周宇超[9]采用針灸夾脊穴治療頸椎間盤突出癥40例，有效率達97.5%，治愈率為60.0%，他認為針灸能改善頸部血液循環(huán)，并使突出物部分還納吸收。

1.4 注射治療 宋斌[10]應(yīng)用硬膜外神經(jīng)阻滯（1次/周）聯(lián)合紅花注射液穴位注射（1次/d）治療104例頸椎間盤突出癥患者，2周后優(yōu)良率達85%。于密生等[11]采用糖皮質(zhì)激素類鎮(zhèn)痛液聯(lián)合臭氧頸椎旁注射治療突出物＜5 mm的頸椎間盤突出癥患者40例，72 h和1個月的優(yōu)良率分別為92.5%和87.5%。

1.5 綜合治療 沈劍榮等[12]認為藥物和理療、內(nèi)治和外治相結(jié)合的中西醫(yī)綜合療法能明顯提高頸椎間盤突出癥的治愈率，采用中西藥制劑靜脈用藥結(jié)合臥位頸椎牽引和藥枕治療頸椎間盤突出癥，2周治愈率達68.3%，總有效率為95.0%。黎啟嬌等[13]通過對108例頸椎間盤突出癥患者的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，綜合針刺、艾灸、拔罐、刮痧和藥物貼敷五聯(lián)療法較單一針刺治療療效更佳。

2 開放手術(shù)治療

大部分頸椎間盤突出癥患者通過保守治療能夠緩解癥狀或治愈，如經(jīng)長期正規(guī)的非手術(shù)治療無效，或癥狀反復(fù)發(fā)作，甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時，就需要進行手術(shù)治療，也有部分患者因不能耐受疼痛或擔(dān)心脊髓受壓造成不可逆損傷而選擇早期手術(shù)治療。開放手術(shù)因其直觀、減壓充分、療效肯定而受到廣泛認可，目前，手術(shù)方法有頸椎前路手術(shù)、頸椎后路手術(shù)和椎間盤置換術(shù)。

2.1 頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（Anterior Cervical Decompression And Fusion,ACDF） 自上世紀50年代頸椎前方入路概念提出以來，隨著頸椎前路固定系統(tǒng)的更新成熟，頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)被許多權(quán)威專家認為是治療頸椎間盤突出癥的最經(jīng)典術(shù)式，大量文獻報道對其療效給予了充分的肯定。ACDF能夠在直視下有效解除病變節(jié)段椎間盤對后方脊髓和神經(jīng)的壓迫，減壓后采用自體骨、異體骨或cage等進行融合，融合方式各有利弊。Wen等[14]對ACDF術(shù)中植骨融合方式的回顧性研究顯示，使用鈦網(wǎng)能夠有效避免供區(qū)并發(fā)癥，并獲得較高的植骨融合率，但需進一步優(yōu)化鈦網(wǎng)結(jié)構(gòu)以避免椎體塌陷的風(fēng)險。ACDF的相關(guān)并發(fā)癥主要有鄰近節(jié)段的退行性改變、植骨不融合、頸部僵硬、吞咽困難和假關(guān)節(jié)形成等，Yang等[15]通過對108例患者長達10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)ACDF術(shù)后鄰近節(jié)段退變率達35.2%，并認為高齡和術(shù)前節(jié)段性脊柱前凸是術(shù)后鄰近節(jié)段退變的危險因素。

2.2 頸椎前路椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)（Anterior Cervical Corpectomy And Fusion,ACCF）該術(shù)式是通過對椎體的次全切除來獲得更清晰的視野和更充分的減壓效果。李超[16]認為ACCF適用于壓迫來自前方大于2個節(jié)段的局限性頸椎管狹窄。高繁[17]通過對30例相鄰雙節(jié)段頸椎間盤突出癥患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ACCF術(shù)中出血量較ACDF術(shù)大，手術(shù)時間比ACDF術(shù)耗時短，但臨床療效無明顯差異。ACCF術(shù)后并發(fā)癥與ACDF相似，常見的有植骨不融合、聲音嘶啞、吞咽困難和C5神經(jīng)根麻痹等，但由于固定節(jié)段較長，ACCF內(nèi)固定移位的風(fēng)險更大[18]。

2.3 后路開門椎管擴大成形術(shù) 主要有單開門和雙開門兩種椎管擴大成形術(shù)，采用后路減壓，運用“弓弦原理”實現(xiàn)前方間接減壓，適用于受累平面過多的頸椎間盤突出癥，其操作簡單，視野開闊，對頸椎結(jié)構(gòu)破壞少，但對前方壓迫過大者效果常不理想，術(shù)后軸性癥狀是常見并發(fā)癥。有研究顯示，保留C7棘突的單開門椎管擴大成形術(shù)相較于傳統(tǒng)術(shù)式可顯著降低軸性癥狀的發(fā)生率[19]。

2.4 人工頸椎間盤置換術(shù) （Cervical Artificial Disc Replacement,CADR） 該術(shù)式是在經(jīng)前路減壓的同時，通過植入人工椎間盤假體，維持頸椎活動度的一種術(shù)式，與ACDF相比，CADR的優(yōu)勢在于人工椎間盤假體的植入能夠最大程度地保留手術(shù)節(jié)段的活動度和椎間隙高度，有利于維持頸椎的生物力學(xué)特征，CADR也存在一些后遺癥，如假體移動、異位骨化等。隨著人工假體材料的發(fā)展，越來越多學(xué)者聚焦到這一新型技術(shù)?？ü枴ぐ夏镜萚20]對52例單節(jié)段頸椎間盤突出癥術(shù)后患者進行回顧性分析后認為，CADR組與 ACDF組的臨床療效相當(dāng)，但CADR組患者術(shù)后頸椎整體活動度優(yōu)于ACDF組。閆鎖洲[21]對ACDF術(shù)和CADR術(shù)治療頸椎疾病患者的對照研究發(fā)現(xiàn)，CADR組患者術(shù)后頸椎運動功能保持較ACDF組好，但兩組長期隨訪的鄰近節(jié)段退變發(fā)生率無明顯差異。

3 微創(chuàng)手術(shù)治療

隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)因其損傷小、出血少、恢復(fù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少和費用較低等優(yōu)點，逐漸成為頸椎間盤突出癥治療的新發(fā)展方向和趨勢。微創(chuàng)手術(shù)包括經(jīng)皮頸椎間盤激光減壓術(shù)、經(jīng)皮射頻熱凝椎間盤減壓術(shù)、低溫等離子髓核消融術(shù)和椎間孔鏡下頸椎間盤突出髓核摘除術(shù)等。

3.1 經(jīng)皮頸椎間盤激光減壓術(shù)（Percutaneous Laser Disc Decompression,PLDD）該術(shù)式利用激光的蒸發(fā)汽化作用，使髓核組織汽化，從而實現(xiàn)椎間盤減壓，間接解除或緩解神經(jīng)根和脊髓的壓迫。呂煥然等[22]認為，經(jīng)皮頸椎間盤激光減壓術(shù)對包容型頸椎間盤突出癥效果最佳，對骨性椎管狹窄和椎間盤高度丟失50%以上者不適用。Epstein等[23]檢索整理1988～2014年關(guān)于磁共振診斷包容型頸椎間盤突出癥的相關(guān)文獻后認為，經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)和非手術(shù)治療在80%～90%輕度頸椎間盤突出癥患者中均取得了良好的療效。

3.2 經(jīng)皮穿刺射頻熱凝椎間盤減壓術(shù) 該術(shù)式是在影像引導(dǎo)下，將射頻穿刺針穿刺到椎間盤突出的部位，通過射頻能量使工作端升溫，使突出的髓核組織熱凝回縮，同時凝固纖維環(huán)和后縱韌帶上的神經(jīng)纖維，減少刺激的傳入，從而減輕神經(jīng)壓迫和炎癥反應(yīng)。射頻熱凝椎間盤減壓術(shù)安全性高、作用部位精確，但對椎間盤髓核的熱凝消融范圍有限，適用于包容型椎間盤突出。金明[24]應(yīng)用射頻熱凝聯(lián)合醫(yī)用臭氧治療頸椎間盤突出癥，術(shù)后根據(jù)視覺模擬評分和頸椎功能障礙指數(shù)評估療效，45例患者均獲得了良好的療效，他認為對突出物＜6 mm的頸椎間盤突出癥，射頻熱凝術(shù)可有效減壓。

3.3 經(jīng)皮低溫等離子髓核消融術(shù) 該術(shù)式是將等離子針插入突出的椎間盤內(nèi)，通過等離子刀頭在較低溫度下將髓核組織汽化、消融、固縮，以減輕突出椎間盤對神經(jīng)根的壓迫和刺激。葉超[25]應(yīng)用低溫等離子髓核成形術(shù)治療頸椎間盤突出癥38例，患者術(shù)后癥狀和體征均得到改善，優(yōu)良率達90%以上，該術(shù)式溫度可控、熱損傷小，并發(fā)癥低，但對于較大突出或髓核脫出的患者效果較局限。

3.4 椎間孔鏡下頸椎間盤突出髓核摘除術(shù)（Percutaneous Endoscopic Cervical Discectomy,PECD） 隨著經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，其在胸腰椎疾病中的應(yīng)用已十分廣泛，后擴展至頸椎，PECD術(shù)在頸椎間盤突出癥的治療中逐漸嶄露頭角，其適應(yīng)證也不斷擴大，PECD具有靶向減壓、全程可視、水介質(zhì)下操作、手術(shù)創(chuàng)傷小且術(shù)后功能保存較多等優(yōu)勢，但因其學(xué)習(xí)曲線陡峭，要求術(shù)者對解剖和病理知識有相當(dāng)程度的掌握，目前應(yīng)用仍以單節(jié)段頸椎間盤突出為主。手術(shù)入路包括前路PECD和后路PECD，手術(shù)入路的選擇主要取決于椎間盤突出的類型，前路手術(shù)適用于中央或旁中央突出患者，而后路手術(shù)適用于側(cè)方及旁中央突出或椎間孔狹窄患者。楊俊松[26]通過對84例接受PECD治療的頸椎間盤突出癥患者的回顧性研究認為，前路和后路PECD術(shù)在臨床療效上無明顯差異，但在維持病變椎間隙高度方面，后路手術(shù)更具優(yōu)勢。Wan等[27]對25例接受經(jīng)皮后路全內(nèi)鏡下頸椎間盤突出髓核摘除術(shù)的患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，優(yōu)良率達96%，其中22例患者療效顯著，他指出對于頸椎間盤突出癥患者，經(jīng)皮后路內(nèi)鏡下頸椎間盤突出髓核摘除術(shù)是一種有效且極具前景的治療方法，但該手術(shù)方法的安全性和療效仍需大樣本隨機對照試驗和長期隨訪來進一步驗證。

4 討論

頸椎間盤突出癥的治療方法眾多，目前，并沒有一項科學(xué)研究能證明哪種方法是臨床效果最好的。大多數(shù)患者經(jīng)過保守治療都能夠緩解癥狀，如經(jīng)系統(tǒng)的保守治療效果不理想，或影像學(xué)提示頸椎間盤突出物巨大，甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時，采用開放手術(shù)多能取得較好的療效。而開放手術(shù)可能造成頸椎活動度的降低、鄰近節(jié)段的退變、植骨不融合、內(nèi)固定或假體的移位等各種問題，我們?nèi)孕柙诮窈蟮呐R床工作中不斷優(yōu)化，以減少手術(shù)并發(fā)癥。近十年來，脊柱微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，越來越多的學(xué)者聚焦到微創(chuàng)手術(shù)治療頸椎間盤突出癥中來，并取得了可喜的療效，其手術(shù)指征在不斷擴大，微創(chuàng)手術(shù)可能會成為治療頸椎間盤突出癥的一個必然發(fā)展趨勢。上述各種治療方法都各具優(yōu)勢和局限性，在頸椎間盤突出癥的臨床治療中，最重要的是診斷明確和合理選擇適應(yīng)證，才能以最低的損傷換取最高的治療效果。