血管性認知障礙臨床診斷標準概述

任慶國 梁兵 孟祥水

山東大學齊魯醫(yī)院1放射科，2神經內科（山東青島 266032）

癡呆是一種表現(xiàn)為獲得性認知力和情感力的減退并影響日常功能和生存質量的臨床癥狀［1］?？捎啥喾N疾病引起，主要發(fā)生于老年人，在全球范圍內大約有4 680萬人口患有癡呆［2-3］。隨著我國人口老齡化的加劇，癡呆已成為嚴重影響老年人生存質量的重要問題。血管性癡呆（vascular dementia，VaD）是僅次于阿爾茨海默?。ˋlzheim?er′s disease，AD）的癡呆第二大原因，但VaD這一名稱的使用存在較大爭議，越來越多的研究者選擇使用血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）這一更加寬泛的名稱［4］。近年來VCI專家共識性研究提倡將其分為輕度血管性認知障礙（mild vascular cognitive impairment，mVCI）和VaD兩類［5］。mVCI被認為是VaD的前驅階段［6-7］，但這一觀點尚有爭議［8］。國際上對VCI診斷標準主要包括：美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）標準［9］、美國加利福尼亞州AD診斷與治療中心（Alzheimer′s DiseaseDiagnostic and Treatment Center，ADDTC）標準［10］、世界衛(wèi)生組織《國際疾病分類診斷標準》第10版（International Classification of Disease，ICD?10）標準［11］、美國國立神經病與腦卒中研究所/瑞士神經科學研究國際協(xié)會（National Institute of Neuro?logical Disorders and Stroke and the Association Internationale pour la Recherche et l′Enseignement en Neurosciences，NINDS?AIREN）標準［12］；國內標準是國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會制定的中國血管性認知障礙診療指導規(guī)范［13］。本文旨在比較這5種標準的內容特點，為開展VCI研究工作提供依據(jù)。

1 國內外診斷標準的差異

1.1 對疾病的命名差異DSM?4標準中的命名為癡呆、譫妄、遺忘及其他認知疾病條目下的VaD，DSM?5標準中將這一條目更名為神經認知疾病，提出了顯著和輕度神經認知疾病的名稱，將血管性病變歸入病因學診斷，即顯著或輕度的血管性神經認知疾病。ADDTC標準中的命名為缺血性血管性癡呆（ischemic vascular dementia，IVD），并進一步分為可能性較大的、可能性較小的、確定性的IVD和混合性癡呆。ICD?10和NINDS?AIREN標準中的命名均為VaD，其中ICD?10中將VaD進一步分類為急性發(fā)作的、皮層下的、皮層和皮層下混合性的VaD、多發(fā)梗死性癡呆、其他的和未特指的VaD；而NINDS?AIREN中將VaD進一步分為可能性較大的、可能性較小的、確定性的VaD。中國血管性認知障礙診療指導規(guī)范中的命名為VCI，并分為危險因素相關性、缺血性、出血性、其他腦血管病性VCI和腦血管病合并AD五類。

1.2 對mVCI的診斷差異5種診斷標準中只有DSM?5和中國血管性認知障礙診療指導規(guī)范對mVCI的診斷做了較明確的闡述，DSM?5中稱其為輕度血管性神經認知疾病，后者稱其為非癡呆性血管性認知障礙。DSM?5診斷標準如下：認知功能減退但不影響日常生活；認知功能減退要有客觀依據(jù)；臨床特征與血管性病因一致；腦血管病史、體格檢查和（或）神經影像學可解釋的證據(jù)；癥狀不易被其他疾病解釋。中國血管性認知障礙診療指導規(guī)范中的診斷標準如下：認知損害；血管因素；認知障礙與血管因素有因果關系；日常能力基本正常但復雜的工具性日常能力有輕微下降，但未達到癡呆的診斷標準。

1.3 對癡呆的定義差異ADDTC標準沒有指定功能減退的認知域數(shù)目及具體的認知域，只是提出了高級皮層功能的進行性減退；ICD?10標準要求高級認知功能的不均勻性減低，如順行或逆行的記憶力和其他影響日常生活的認知能力的減退，而這種現(xiàn)象需要持續(xù)存在至少6個月；NINDS?AIREN標準包括記憶力障礙（順行性或逆行性）以及其他兩種認知域障礙，這種障礙足以影響日常生活［14］。DSM和NINDS?AIREN標準中記憶力障礙是VaD認知功能減退的核心指標，這與這兩項標準中對AD的診斷一致［15］，ADDTC標準中對認知功能減退的定義沒有其他標準嚴格，但是提出了高級皮層功能減退進行性加重的觀點，或許可以更好的捕捉血管性風險因素導致的認知障礙。

1.4 對VCI的排除標準差異國外標準均將譫妄患者排除在外，而國內標準并沒有明確提出VaD診斷的排除標準。具體如下：DSM?5標準中將譫妄患者除外，同時排除其他引起認知障礙的疾?。ㄈ缰囟纫钟粽系K、精神分裂癥），此外還要明確認知障礙是否由AD、額顳葉退變、路易體病、血管性疾病、創(chuàng)傷性腦損傷、藥物作用、HIV感染、朊病毒病、帕金森病、亨廷頓病、其他的或未分類的疾病引起。ADDTC標準中不能強烈支持或排除診斷的臨床特征包括：緩慢進展期癥狀；幻想，精神病，幻覺，妄想；癲癇。ICD?10標準中提出如果存在譫妄疊加發(fā)作，癡呆的診斷應該推遲，同時提出記憶力等認知能力下降如果時間不夠長，則癡呆的診斷具有不確定性。NINDS?AIREN排除標準包括意識障礙、譫妄、精神病、嚴重失語或嚴重的感覺運動障礙無法完成神經生理學測試以及其他引起記憶和認知障礙的系統(tǒng)性或其他腦疾病（如AD）。

1.5 對腦血管病的描述差異缺血性腦血管病最主要的類型包括大血管病導致的多發(fā)性梗死或皮層及皮層下梗死，小血管病導致的腔隙性梗死、Bingswanger病、心源性栓塞和血流動力學改變所致疾?。?6-17］，不同部位的腦梗死可能會與不同類型的VaD相關［18］。DSM?5、ICD?10標準中并沒有提出血管病的具體部位；ADDTC標準中提出CT或T1WI證實的小腦以外至少2處梗死灶或與癡呆呈明顯時間相關性的一處梗死灶，認為腦室周圍和深部腦白質病灶與IVD具有潛在相關性；NINDS?AIREN中指出多發(fā)性梗死灶（超過一處的皮層或皮層下腔隙性梗死）或CT/MRI證實的廣泛的腦白質病變。中國血管性認知障礙診療指導規(guī)范中缺血性大血管性VCI影像學顯示大腦皮質或皮質下病灶（直徑＞1.5 cm）；小血管性VCI影像學顯示有多發(fā)腔隙性腦梗死或廣泛白質病變；出血性VCI包括腦實質出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫等；其他腦血管病性VCI如腦靜脈竇血栓形成、腦動靜脈畸形等；腦血管病合并AD影像學有腦血管病的證據(jù)，同時存在海馬和內側顳葉萎縮。

1.6 關于VCI發(fā)生和進展的差異ICD?10和NINDS?AIREN中均要求腦血管病和癡呆的發(fā)生有一定時間間隔，分別為6和3個月；DSM?5、ICD?10、NINDS?AIREN標準中癡呆的發(fā)生可以是隱匿性和進展性的；ADDTC標準沒有指出特定的癡呆發(fā)生過程，指出IVD患者可能會經歷廣泛的發(fā)病過程。然而通過癡呆的發(fā)病形式來確定癡呆與腦血管病間的時間相關性具有較大困難，這使得正確辨別VaD患者具有一定困難。有研究表明某些類型的VaD可能以隱匿的方式開始和發(fā)展，而臨床上沒有明顯的腦中風征象，特別是一些病理學證實的VaD臨床上并沒有與癡呆呈時間相關性的腦中風事件［19］。除此之外，無臨床癥狀的腦中風患者也使VaD的診斷更加具有不確定性。

1.7 對VaD檢出敏感性及特異性的差異由于對VaD的各種診斷標準不統(tǒng)一，導致對VaD的檢出敏感性和特異性的差異。POHJASVAARA等［20］對107例患者研究結果顯示對VaD的檢出率如下：ADDTC標準86.9%，NINDS?AIREN標準32.7%，ICD?10標準36.4%，DSM?4標準91.6%，其中DSM?3標準和ICD?10標準檢出結果具有極好的一致性，ICD?10標準和NINDS?AIREN標準檢出結果一致性較高，認為不同標準間的差異主要體現(xiàn)在局灶性神經體征、高級皮層功能缺陷的分布不均、腦血管病影像學依據(jù)之間的不同。

1.8 不同VCI診斷標準優(yōu)缺點盡管目前對VCI的診斷標準不統(tǒng)一，但均有以下要素，即癡呆、腦血管病且兩者之間具有時間相關性，這些標準被廣泛應用于VCI的研究中。但是這些標準對癡呆的診斷往往更偏重于對記憶力的考量，如ICD?10和NINDS?AIREN標準中將記憶力減退作為癡呆的必要條件，但VCI患者往往以執(zhí)行功能減退為主要特征，而記憶和語言功能障礙較輕，因此這兩類標準具有一定的不合理性。隨著人們對mVCI的重視及研究深入，上述標準也在發(fā)生著更新，如DSM?5中明確提出了輕度的血管性神經認知疾病的概念，但是并沒有指出認知障礙的發(fā)生與腦血管事件在時間上的明確節(jié)點。ADDTC標準只是將缺血性腦血管病引起的癡呆做出了闡述，并且將CT或T1WI證實小腦以外至少一處梗死灶作為一項條件，但缺血性腦血管病很多情況下在上述兩種檢查中并不會出現(xiàn)陽性征象，顯然這種標準具有一定不合理性。

1.9 對未來VCI工作的展望目前對mVCI的研究已成為國內外一致性的趨勢，2006年美國國立神經病與腦卒中研究所-加拿大腦卒中網(wǎng)［21］（National Institute of Neurologi?cal Disorders and Stroke?Canadian Stroke Network ，NINDS?CSN）、2011年美國心臟協(xié)會/卒中協(xié)會［22］（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）和2014年國際血管行為和認知障礙學會［6］（International Society for Vascular Behavioral and Cognitive Disorders，VASCOG）均提出了對mVCI的診斷指南，但仍然具有較大的不同。筆者認為采用廣泛接受的統(tǒng)一神經心理學測試量表，對血管性風險因素及腦血管事件進行統(tǒng)一化的評分，對認知障礙與腦血管事件或風險因素的時間相關性節(jié)點進行較為科學的界定，關注更具有均質性的亞型和神經影像標準，可能對今后VCI診斷標準的統(tǒng)一及研究工作起到積極作用。

2 總結

對VCI一致和準確的診斷依賴廣泛地臨床、神經生理學和神經影像學以及隨后的病理學證實。目前VCI的診斷標準缺乏統(tǒng)一性，不同的診斷標準會導致不同的檢出結果，對不同病因的定義也可能對檢出結果產生影響，最佳的前瞻性研究是臨床與病理學的結合，關注更具有均質性的亞型和神經影像標準可以改善VaD的診斷。