退行性腰椎滑脫癥治療研究進(jìn)展

郭 亮，謝 輝，劉渝松

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400016）

退行性腰椎滑脫（degenarative spondylolisthesis，DS）是由于腰椎退變引起損害節(jié)段的上位椎體向前或向后滑動(dòng)，引起關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂、纖維環(huán)松弛、椎體失穩(wěn)，導(dǎo)致椎體滑脫、椎間盤變窄，嚴(yán)重時(shí)壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)腰痛、下肢神經(jīng)根痛或麻痹、間歇性跛行、下肢等表現(xiàn)的骨科常見?。?］。嚴(yán)重者可致腰部凹陷、腹部前凸、走路搖擺、軀干縮短等［2］。臨床治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，綜述如下。

1 非手術(shù)治療

輕度腰椎滑脫（Meyerding Ⅱ度以下）且單純峽部裂無明顯滑脫無需特殊治療。非手術(shù)治療是DS的主要治療手段，多數(shù)DS患者無論有無神經(jīng)癥狀，都應(yīng)首選非手術(shù)治療。

1.1 藥物治療

內(nèi)服藥物。非甾體類消炎藥（NSAIDs）是一類通過抑制前列腺素（PG）合成酶而消除炎癥的藥物，臨床常用治療慢性腰背疼痛。NSAIDs可減低神經(jīng)根和周圍組織的炎癥反應(yīng)，但其胃腸道副作用較大，但環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑的不良反應(yīng)較少，且療效相似。Tulder等［3］認(rèn)為NSAIDs可應(yīng)用于出現(xiàn)癥狀的DS患者，但療效與對(duì)乙酰氨基酚相近。DS患者多為中老年人，然而NSAIDs與COX-2抑制劑分別有胃腸道和心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，因此對(duì)乙酰氨基酚或非NSAID藥物應(yīng)為DS患者治療的首選藥物。Culafic等［4］用普魯卡因和皮質(zhì)類固醇激素，對(duì)NSAIDs無效的退變性腰背痛患者進(jìn)行局部注射治療，短期療效滿意。

注射療法。注射療法能夠阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，達(dá)到緩解肌肉痙攣、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，以及抗炎的作用，主要分為骶管注射和硬膜外注射療法?；舅幬锒噙x用局麻藥、激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和一些活血化瘀的中成藥。Vilbert等［5］認(rèn)為經(jīng)4～6周其他治療無效的DS患者可通過硬膜外注射獲得短期療效，但硬膜外注射不能產(chǎn)生持久效果（3年以上）［6-9］。

1.2 非藥物治療

手法治療。手法治療是非手術(shù)治療中的重要手段，充分體現(xiàn)中醫(yī)治療DS的優(yōu)勢(shì)與特色。中醫(yī)認(rèn)為DS屬于骨錯(cuò)縫、筋出槽，推拿手法的治療原理是通過解除腰背肌緊張和痙攣，使滑脫的腰椎重建，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡而恢復(fù)脊柱力學(xué)平衡。通常是手法治療為主，常配合以針灸、牽引、中藥內(nèi)服、外敷、理療、腰圍制動(dòng)及功能鍛煉等其它療法，利于病情改善。

田宇［10］通過推拿手法（揉按分筋、間接分壓、神經(jīng)根牽拉、旋轉(zhuǎn)搖搬法）配合腰椎牽引治療腰椎滑脫，總有效率96.55%。張統(tǒng)海等［11］用拱橋式推拿結(jié)合中醫(yī)辨證治療退行性腰椎滑脫癥，21例平均住院28天，總有效率100%，治愈率80.95%。劉志強(qiáng)等［12］將患者分為兩組，對(duì)照組用腰椎牽引治療，觀察組用中醫(yī)正骨手法治療；結(jié)果總有效率觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后癥狀體征評(píng)分兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

支具治療。腰圍制動(dòng)可通過限制腰部和腰骶關(guān)節(jié)的活動(dòng)，增加脊柱穩(wěn)定性，從而輔助治療D S。Preteepavanichp等［13］將21例有神經(jīng)性跛行的患者進(jìn)行了自身對(duì)照研究。結(jié)果腰圍制動(dòng)的患者在行走距離和日?；顒?dòng)疼痛積分均有較大改善。BellDF等［14］對(duì)Ⅱ度以內(nèi)的峽部裂腰椎滑脫青少年患者進(jìn)行支具治療，其疼痛消失，且都未出現(xiàn)脊椎前移度的增加。

功能鍛煉。屈曲訓(xùn)練對(duì)于腰椎滑脫引起的下腰痛優(yōu)于伸展訓(xùn)練［15-16］。O’SullivanPB等［17］指導(dǎo)有下腰痛的腰椎滑脫患者行腹部深肌群和腰背多裂肌的協(xié)同訓(xùn)練，并隨訪30個(gè)月，結(jié)果腰痛程度和功能障礙水平均降低。LindgrenK等［18］研究功能訓(xùn)練可改善下腰痛患者的脊旁肌力量和肌電圖參數(shù)，但對(duì)節(jié)段失穩(wěn)的影像學(xué)特征并無明顯改變。

1.3 綜合治療

對(duì)于一些病情及癥狀較重的DS患者，尤其是以椎管狹窄癥狀為主訴時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行綜合保守治療。臥床休息、牽引、理療、針灸、中藥內(nèi)服外用、針刀等方法也對(duì)DS具有一定療效。SimotasAC等［19］對(duì)49例出現(xiàn)椎管狹窄癥狀的患者進(jìn)行綜合保守治療，方法包括藥物干預(yù)（口服鎮(zhèn)痛劑、硬膜外注射）與功能鍛煉，治療3年后，18%選擇手術(shù)治療，10%癥狀加重，71%無加重或好轉(zhuǎn)。熊焰林［1］將DS患者分為對(duì)照組和觀察組，兩組均口服西藥和牽引，觀察組加用中醫(yī)保守療法（針灸、推拿、中藥內(nèi)服）治療，結(jié)果治療后兩組Oswestr功能障礙指數(shù)（CODI）均有改善（P＜0.05），而觀察組的總有效率高于對(duì)照組。

2 手術(shù)治療

針對(duì)保守治療無效、腰椎滑脫嚴(yán)重、合并下肢神經(jīng)癥狀、馬尾壓迫綜合征、進(jìn)行性滑脫及癥狀較嚴(yán)重的患者建議其行手術(shù)治療［20］。手術(shù)適應(yīng)癥可參考Herkowitz HN［21］提出的標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)或反復(fù)的下腰痛或放射性下肢癥狀、神經(jīng)源性跛行，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，且癥狀經(jīng)3個(gè)月保守治療無效；②進(jìn)行性神經(jīng)損害；③膀胱或直腸癥狀等馬尾神經(jīng)癥狀。尤其是超過Ⅲ°以上的滑脫。手術(shù)機(jī)理是減壓松解神經(jīng)受壓、復(fù)位、固定及骨性融合。

單純減壓。單純后路椎板切除減壓術(shù)是內(nèi)固定融合術(shù)出現(xiàn)之前的一種早期治療滑椎后神經(jīng)壓迫的方式，主要適用于影像學(xué)評(píng)估椎體穩(wěn)定，且僅有神經(jīng)根卡壓、癥狀較輕者。分析顯示單純后路減壓具有良好療效［22］。

微創(chuàng)手術(shù)。主要分為微創(chuàng)前路腰椎間融合術(shù)、微創(chuàng)后路腰椎椎間融合術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)、極外側(cè)椎間融合術(shù)（又稱直接側(cè)方椎間融合術(shù)）以及斜外側(cè)椎間融合術(shù)（即經(jīng)Kanbin三角椎體間融合術(shù)）等［23］。張春霖等［24］對(duì)Ⅲ和Ⅳ度腰椎滑脫患者用前路腹腔鏡輔助后路椎間盤鏡及經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)治療，結(jié)果術(shù)后不同時(shí)期Oswestry功能障礙指數(shù)均較術(shù)前明顯降低，術(shù)后滑脫率、滑脫角及椎間隙高度均較術(shù)前有顯著性差異（P＜0.05）。Saetia等［25］對(duì)24例腰椎滑脫癥患者行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)，隨訪2年，同開放性腰椎間融合術(shù)相比療效相當(dāng)、融合率相似，但微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)出血更少、恢復(fù)更快，且微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)對(duì)解剖和手術(shù)技巧要求更高。

360°環(huán)形融合。有多節(jié)段腰椎滑脫的患者整個(gè)脊柱序列發(fā)生紊亂，應(yīng)力傳導(dǎo)失衡，向前滑脫的應(yīng)力較單節(jié)段腰椎滑脫患者大，宜采用環(huán)脊柱360°植骨，以保證脊柱融合的永久穩(wěn)定。杜海峽等［26］認(rèn)為360°環(huán)形融合術(shù)可徹底減壓、促進(jìn)滑脫關(guān)節(jié)復(fù)位，使植骨融合面積和植骨量增加，提高融合速度和融合質(zhì)量，從而改進(jìn)手術(shù)療效。

3 小 結(jié)

腰椎滑脫癥非手術(shù)治療尤其是手法治療、中醫(yī)綜合治療的療效確切。腰椎滑脫癥較其他脊柱退變性疾病有著獨(dú)特的病理生理學(xué)基礎(chǔ)和演變進(jìn)展過程，故應(yīng)詳細(xì)了解病史，認(rèn)真進(jìn)行體檢及觀察影像學(xué)檢查，綜合評(píng)估病情，結(jié)合臨床實(shí)際制定合理的治療方案。