重癥藥疹嚴重程度評價系統(tǒng)(一)

陳晶晶，蘇玉華，施 辛，陳玲玲

藥疹是由藥物引起的皮損。重癥藥疹包括Stevens-Johnson 綜合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS）、中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis，TEN）及藥物超敏反應(yīng)綜合征（druginduced hypersensitivity syndrome，DIHS）/藥 物 反應(yīng)伴嗜酸粒細胞增多及全身癥狀（drug eruption with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）等。重癥藥疹是系統(tǒng)性疾病，通常累及多個系統(tǒng)和重要的內(nèi)臟器官，病情嚴重，治療棘手，如果可以對患者病情作出恰當?shù)脑u估，對指導(dǎo)進一步的治療以及判斷預(yù)后有重要的意義。迄今為止，有很多學(xué)者提出一些評估工具，但適用性局限（疾病種類的局限以及地域種族的局限等），準確性尚待完善。目前還尚未有統(tǒng)一的評估標準被廣泛采用，這可能與重癥藥疹發(fā)生率較低，病死率高有一定的關(guān)系。本文主要就重癥藥疹病情嚴重程度相關(guān)評價系統(tǒng)進行介紹及解讀。

1 重癥患者的病情評價系統(tǒng)

重癥監(jiān)護病房收治的危重患者病死率高，及時使用評分系統(tǒng)評估患者預(yù)后，對于指導(dǎo)進一步治療有幫助。至今為止，已有一些生理評分系統(tǒng)被設(shè)計并投入使用。其中，急性生理和慢性健康狀況評分系 統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）為最早的評分系統(tǒng)之一，1985年由Knaus等提出。該評分模型是基于12個生理指標[直腸體溫、平均動脈血壓、心率、呼吸頻率、氧合（肺泡動脈氧壓差或動脈血氧分壓）、動脈血酸堿度、血清鈉、血清鉀、血清肌酐、血球容積、白細胞計數(shù)、格拉斯哥昏迷評分]及患者年齡、患者基礎(chǔ)疾病來計算[1]。APACHE Ⅱ可用來識別危重患者，也可作為臨床試驗中治療效果評價的輔助工具。其他的評分模型，如由Le等[2]提出的簡化的急性生理評分Ⅱ（simplified acute physiologic scoreⅡ，SAPSⅡ），SAPSⅡ包括17個變量：12個生理變量[心率、收縮壓、體溫、血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）/吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2]比率、尿量、血清尿素或血清尿素氮水平、白細胞計數(shù)、血鉀、血鈉、血清碳酸氫鹽水平、膽紅素水平、格拉斯哥昏迷評分]，加上患者年齡、入院類型、3類基礎(chǔ)疾?。ǐ@得性免疫缺陷綜合征、轉(zhuǎn)移癌以及惡性血液?。Ａ硗膺€有重癥監(jiān)護國家審計研究中心（The Intensive Care National Audit & Research Centre，ICNARC）模型，其是通過英國重癥監(jiān)護病房大量代表性數(shù)據(jù)的樣本發(fā)展起來的風(fēng)險評估模型[3]，該模型能真正評估重癥監(jiān)護病房的總體表現(xiàn)。隨著學(xué)者們對評價系統(tǒng)的重視，不斷完善、改進已提出的評價系統(tǒng)，評估重癥患者預(yù)后的準確性越來越高。

2 TEN與TEN特異性嚴重程度評分（SCORTEN）

重癥藥疹中的TEN可危及生命。細胞凋亡的發(fā)生導(dǎo)致患者皮膚黏膜糜爛、表皮廣泛分離，多種機制的發(fā)生也會引起嚴重的全身癥狀[4]。由于皮膚屏障功能喪失，TEN患者細菌及真菌感染風(fēng)險增加。根據(jù)公布的系列報道，膿毒癥及多器官衰竭是導(dǎo)致TEN患者的死亡的重要因素[5,6]。SJS和TEN被認為是同一種疾病譜的不同階段。以表皮壞死的范圍區(qū)分，表皮分離少于總體表面積（body surface area，BSA）的10%定義為SJS；＞30%，定義為TEN；當介于兩者之間，稱為SJS/TEN重疊征[7]。SJS病死率約10%，而TEN病死率＞30%[8]。盡管已經(jīng)提出各種各樣的治療方式，但由于TEN的低發(fā)病率以及高病死率的本質(zhì)，治療策略的研究受到限制。所以評估TEN的病情，對指導(dǎo)其治療尤為重要。

2.1 SCORTEN評分系統(tǒng)的由來

SCRTEN評分是2000年由Bastuji-Garin等[9]在歐洲提出以及驗證的針對TEN的疾病嚴重程度評分。Bastuji-Garin等在法國使用2組患者進行研究，包括SJS，SJS/TEN及TEN患者，一組患者用來開發(fā)SCORTEN模型以及評估SAPSⅡ、燒傷評分在TEN患者中的適用性；另一組用來驗證SCORTEN模型的效能。

在第1組患者研究中，首先將死亡患者的所有變量通過單變量分析與幸存者對比，然后利用logistic回歸技術(shù)開發(fā)模型，獲得具體的分數(shù)以及醫(yī)院死亡風(fēng)險方程。研究的變量來源于SAPSⅡ中包含的變量及TEN患者中常見的異常變量。通過單變量分析，將得出的可接受的預(yù)測值（P＜0.20）的變量同時納入多元logistic回歸模型（BMDP程序），最終得出有7個變量為獨立的死亡預(yù)后因素，分別是年齡≥40歲、惡性疾?。ㄞD(zhuǎn)移癌或惡性血液?。?、受累皮膚≥10%體表面積、心率≥120次/min、血糖水平＞252 mg/dl（14.0 mmol/L）、碳酸氫鹽水平＜20 mmol/L、血清尿素氮水平＞28 mg/L（10 mmol/L）。而在之后的很多提及SCORTEN的文獻中計算SCORTEN分數(shù)時，7個指標中的年齡及心率、BSA指標使用的是年齡＞40歲及心率＞120次/分、受累BSA＞10%，與原始文獻有差異，可能會造成一定的誤差。這7個參數(shù)的風(fēng)險估計（比值比，OR）很接近，在2.5～5.3，故每個參數(shù)賦予1分的權(quán)重。SCORTEN評分，即為有異常值的參數(shù)的個數(shù)的總和。每個分數(shù)點的OR是3.45（95%可信區(qū)間為2.26～5.25）。將SCORTEN作為新的logistic方程的項，即 logit=-4.448+1.237（SCORTEN），然后利用公式：P（死亡）=elogit/1+elogit，將分數(shù)轉(zhuǎn)換成死亡幾率。

第2組患者樣本用來驗證SCORTEN評分的效能。效能評價包括校準度和區(qū)分度。校準度利用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗評價，以評估SCORTEN模型預(yù)測的死亡幾率與實際死亡幾率的一致性。區(qū)分度利用受試者工作特征曲線下面積（area under the receiver operating characteristic curve，AU-ROC）評價。通過Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗，P＞0.50，說明了SCORTEN模型良好的校準度（預(yù)測病死率19.6%VS實際病死率20%）；ROC曲線下面積為0.82，也顯示了其優(yōu)秀的區(qū)分能力，能較好的區(qū)分存活患者與死亡患者。

Bastuji-Garin等[9]同時在TEN患者中評估了SAPSⅡ以及燒傷評分。最終結(jié)果表明由于校準度、區(qū)分度較SCORTEN評分系統(tǒng)差，故均不適用于TEN患者。

總的來說，利用SCORTEN評分系統(tǒng)，只要記錄TEN患者入院24 h內(nèi)的7個指標，計算SCORTEN分數(shù)，再運用相應(yīng)的死亡幾率公式，即可獲得相應(yīng)的預(yù)測病死率。SCORTEN評分系統(tǒng)在床邊易于使用，評分相應(yīng)的預(yù)測病死率也為TEN患者的預(yù)后提供了一個客觀的評價，從而有利于床位醫(yī)生與患者家屬及其他的醫(yī)務(wù)人員討論TEN患者的預(yù)后。

2.2 SCORTEN評分系統(tǒng)在不同人群的驗證及適用性

Trent等[10]通過回顧性研究24例TEN患者驗證了SCORTEN評分在美國的準確性（預(yù)期病死率36.5%vs實際病死率33.3%）。Zhu等[11]回顧性研究了來自上海華山醫(yī)院皮膚科重癥監(jiān)護室的61例TEN患者，根據(jù)SCORTEN評分系統(tǒng)預(yù)測的病死率為24%，實際病死率為16%，且校準度、區(qū)分度均較好。這些研究結(jié)果均驗證了SCORTEN評分系統(tǒng)在中國人口中的預(yù)測準確性。其他在韓國、加拿大（燒傷中心）、英國（重癥監(jiān)護中心）的評估均肯定了SCORTEN評分的預(yù)測準確性[12-14]。其中，George等[14]發(fā)現(xiàn)SCORTEN評分準確性高于APACHEⅡ評分，但低于ICNARC評分。Sorrell等[15]驗證了SCORTEN評分系統(tǒng)在兒科患者中的適用性。他們以成人SCORTEN系統(tǒng)為基礎(chǔ)設(shè)計了適應(yīng)兒科的SCORTEN A和SCORTEN B。但通過分析發(fā)現(xiàn)，成人SCORTEN評分系統(tǒng)可以準確預(yù)測兒科SJS或TEN患兒預(yù)后，且兒科改良后的評分并沒有比成人SCORTEN評分更有價值。該研究表明SCORTEN系統(tǒng)可以用于兒科患者，但其研究樣本較小，準確性有待考察。其實在原始文獻中，用來創(chuàng)建SCORTEN評分模型的患者樣本中包含小兒患者，其年齡范圍為5～88歲，但兒科患者生理變量正常值與成人有差別，所以SCORTEN評分在兒科患者中的適用性還有待進一步研究。

2.3 SCORTEN評分系統(tǒng)不同的評分時間點

Guégan等[16]通過研究評估入院后連續(xù)5 d的SCORTEN評分的表現(xiàn)以及判定入院延遲對SCORTEN評分預(yù)測價值有無影響，最后得出結(jié)論，即SCORTEN評分在入院后前5 d的表現(xiàn)力非常出色，且在第3天達到最佳水平；入院延遲并不會顯著影響預(yù)后或SCORTEN評分的價值。然而Vaishampayan等[17]及Bansal等[18]均認為SCORTEN評分在第5天預(yù)測水平最佳，Ho等[19]在臺灣患者的研究中發(fā)現(xiàn)入院第1天預(yù)測能力最佳。

（未完待續(xù)）