中西醫(yī)結(jié)合治療熱射病驗案

白東海，馬新童，孔令新，王艷云，張南南，劉 昆

（1.北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京 102400；2.北京博愛堂中醫(yī)醫(yī)院南站館內(nèi)科，北京 100069）

我科收治熱射病1例，用中西醫(yī)結(jié)合方法治療效果較好，介紹如下。

1 臨床資料

王某，男，77歲。因“短暫神昏伴發(fā)熱，雙下肢無力6小時”于2018年8月4日入院。入院前6h被家屬發(fā)現(xiàn)摔倒在地，伴有雙下肢活動不利及言語不利，無頭痛，無惡心嘔吐，無四肢抽搐及角弓反張，自覺發(fā)熱，未測體溫，無頭痛及惡心嘔吐，不能行走。測體溫39.3℃，血壓144/100mmHg，查血常規(guī)白細(xì)胞8.9×109/L，紅細(xì)胞4.68×1012/L，血色素152g/L，血小板226×109/L，中性粒細(xì)胞百分率79.3%，快速血糖6.40mmol/L；D二聚體0.91mg/L，血鉀2.87mmol/L，尿素氮15.44mmol/L，血肌酐202μmol/L，血尿酸692μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶111U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶46U/L，血總蛋白82.6g/L，血白蛋白51.1g/L，堿性磷酸酶38U/L，血淀粉酶168U/L。頭CT示左側(cè)多發(fā)腦軟化灶。癥見精神恍惚，反應(yīng)遲鈍，雙下肢活動不利，言語不利，飲水嗆咳，時有咳嗽，無痰，腹脹如鼓，口苦，無肌痛，納呆，眠可，大便未行，小便量少如茶色。既往有腦梗塞病史10年，遺留有右側(cè)肢體活動不利及言語不利。高血壓病史半年余，血壓最高150/100mmHg。因中風(fēng)病史，不敢通風(fēng)，不開空調(diào)及電扇，在高溫的環(huán)境內(nèi)獨居。查體示T36.8℃，P84次/min，R20次/min，BP110/74mmHg，精神恍惚，反應(yīng)遲鈍，皮膚粘膜彈性差，面色紅赤，口唇色發(fā)紺，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌略右偏，咽部無充血，雙側(cè)扁桃腺無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音。心率84次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹壁張力大，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未及腫大，墨菲氏征（-），叩診鼓音為主，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/min，未聞及血管雜音，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)示反應(yīng)遲鈍，言語欠流利，記憶力、定向力、計算力減弱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反射靈敏，無眼震及偏盲，伸舌略右偏，咽反射消失，左上肢肌力3級，左上肢肌張力增高，左下肢肌力4級，左下肢肌張力正常；右上肢呈屈曲位，右上肢肌力3級，右上肢肌張力增高，右下肢肌力3級，右下肢肌張力正常。指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)巴氏征陽性。舌淡紅、舌下脈絡(luò)暗、苔薄黃中間略膩，脈沉細(xì)。查血常規(guī)示白細(xì)胞10.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分率68.9%，血紅蛋白142g/L，血小板202×109/L。肌酸激酶6082U/L，肌酸激酶同工酶14.87ng/mL，乳酸脫氫酶381U/L，血鉀3.17mmol/L，血鈉145mmol/L，血氯102.5mmol/L，尿素氮16.25mmol/L，血肌酐207μmol/L，血尿酸667μmol/L，血淀粉酶164U/L，白介素-6為8.00pg/mL。C反應(yīng)蛋白0.85mg/L。凝血示D二聚體2.73mg/L，余正常。血沉19mm/H。血氣分析示酸堿度7.47，二氧化碳分壓34.6mmHg，氧分壓101.5mmHg，碳酸氫鹽24.7mmol/L，堿超1.50mmol/L。尿十項示酮體-，潛血-，尿蛋白2+，葡萄糖-。心電圖示竇性心律，87次/min，局限性陳舊下壁心梗不除外，胸片示雙肺紋理增強(qiáng)，心、膈未見明顯異常。心臟彩超示左房擴(kuò)大，主動脈瓣輕度返流，二尖瓣輕度返流，三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減低。腹部彩超示肝膽胰脾腎未見明顯異常，前列腺增大。中醫(yī)診斷為暑溫病，辨證為陽明腑實、氣陰兩虛。西醫(yī)診斷：①經(jīng)典型熱射病，橫紋肌溶解，急性肝損傷，高酶血癥急性腎損傷，電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥；②急性腦梗死；③肺部感染；④高血壓病2級，極高危組；⑤陳舊性心肌梗死；⑥急性胃黏膜損傷；⑦腸道菌群失調(diào)。西醫(yī)治療導(dǎo)尿，監(jiān)測生命體征，監(jiān)測體溫，營養(yǎng)支持，積極補(bǔ)液，抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、堿化尿液、抗凝。中醫(yī)治療：入院后第1天，腹脹，大便不暢，年老體衰，宿便內(nèi)停，熱與宿便相結(jié)，腑氣不通，故而腹部痞滿而有實，但結(jié)合舌脈考慮大便燥堅不甚，故給予小承氣湯瀉腹實、去熱燥。藥用生大黃12g，厚樸6g，枳實9g。日1劑，水煎取汁，早晚各服1次，共服2劑。另予中藥灌腸瀉濁解毒，藥用生大黃30g、煅牡蠣30g、金銀花30g、蒲公英30g、丹參30g。日1劑，水煎取汁，每日灌腸1次，共用2劑。入院后第3天，頭晚大便1次、量較多，今日晨起大便兩次、為軟便，腹脹明顯好轉(zhuǎn)，納食仍少，乏力，舌暗紅、舌下脈絡(luò)暗、苔黃中間略膩，脈沉細(xì)。辨為暑熱耗傷氣陰，給予王氏清暑益氣湯加減。原方去粳米、西瓜翠衣，加枳實、厚樸。藥用太子參15g，石斛15g，麥冬9g，黃連3g，竹葉6g，荷葉6g，知母6g，甘草3g，生麥芽15g，枳實6g，厚樸15g。日1劑，水煎取汁，早晚各服1次。共7劑。神志清楚，反應(yīng)靈敏，自覺無明顯不適，無惡寒發(fā)熱，納可，二便可，查體示T36.6℃，P80次/min，BP130/80mmHg，神志清楚，精神可，皮膚黏膜彈性正常，口唇略發(fā)紺，伸舌略右偏。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心率80次/min，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/min。雙下肢無水腫。神清，反應(yīng)靈敏，言語欠流利，記憶力、定向力、計算力減退改善。左上肢肌力4+級，左上肢肌張力增高，左下肢肌力5-級，左下肢肌張力正常；右上肢呈屈曲位，右上肢肌力4+級，右上肢肌張力增高，右下肢肌力4+級，右下肢肌張力正常。指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)巴氏征（+-）性。舌暗紅、舌下脈絡(luò)暗、苔薄黃，脈沉細(xì)。輔助檢查血常規(guī)示白細(xì)胞6×109/L，中性粒細(xì)胞百分率63%，血紅蛋白120g/L，血小板176×109/L。肌酸激酶275U/L肌酸激酶同工酶23U/L，堿性磷酸酶43U/L，乳酸脫氫酶297U/L，α羥丁酸脫氫酶193U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶66U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，谷酰轉(zhuǎn)肽酶23U/L，血鉀4.01mmol/L，尿素氮3.98mmol/L，血肌酐66μmol/L，血尿酸158μmol/L血淀粉酶136U/L，C反應(yīng)蛋白10.19mg/L。

2 討 論

熱射病即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征[1]。熱射病分為勞力型熱射病和經(jīng)典型熱射病[1]。勞力型熱射病常見于健康年輕人，在高溫高濕環(huán)境下進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練或從事重體力勞動的患者。經(jīng)典型熱射病見于年老、體弱和有慢性疾病的患者，一般為逐漸起病。前驅(qū)癥狀不易發(fā)現(xiàn)，一到兩天后癥狀加重，出現(xiàn)神志模糊、譫妄、昏迷等，或有大小便失禁，體溫高、可達(dá)40℃～42℃，可有心衰、腎衰等。發(fā)病前無劇烈活動及體力勞動，長期居住在不通風(fēng)，不開空調(diào)及電扇的高溫環(huán)境，發(fā)病后伴有神志異常、體溫升高及腎衰，故考慮經(jīng)典型熱射病。

熱射病屬中醫(yī)“暑溫”范疇。《內(nèi)經(jīng)》謂“先夏至日為病溫，后夏至日為病暑”，《內(nèi)經(jīng)》指出暑溫的表現(xiàn)為“因于暑汗，煩則喘暍，靜則多言”，出現(xiàn)高熱、煩渴、汗多、乏力等。暑為陽邪，其性開泄，最易致汗出傷津耗氣，出現(xiàn)口干、皮膚灼熱干燥，類似熱射病所說的容量不足表現(xiàn)。同時，暑為火邪，心在五行屬火，同氣相求，暑邪易入心經(jīng)，阻閉心竅，出現(xiàn)神昏譫語。

《金匱要略》提出“太陽中暍”，《說文解字》謂“暍，傷暑也”?！督饏T要略心典》謂“中暍即中暑”?？梢姟疤栔袝ⅰ敝傅氖莻谑顭嵝皻?。治療上，《金匱要略》提出“太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。”“太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以復(fù)月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之”。

明清時代暑溫的治療更加完善，葉天士引用張鳳逵所說：“首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂”[2]?！稖夭l辨》列有暑溫篇，分上中下三焦治療?，F(xiàn)代醫(yī)家趙紹琴[3]將暑溫分為暑熱在氣、暑熱夾濕、暑傷心腎、暑熱抽搐治療。目前，清泄暑熱是暑溫的基本治則[2]。初起暑傷氣分，陽明熱盛者，治以辛寒清氣、滌暑泄熱。進(jìn)而暑傷津氣，則用甘寒之劑以清熱生津，若暑邪雖去而津氣大傷，又當(dāng)用甘酸之品以益氣斂津、酸苦之品以泄熱生津。后期多為余邪未清，氣陰未復(fù)，用益氣養(yǎng)陰、清泄余熱法。另外，谷曉紅[4]所提出的的六維辨證觀適用于暑溫的臨床應(yīng)用，可從病期、病位、病勢、病因、病性、病理6個維度分辨證態(tài)，指導(dǎo)臨證處方。

患者入院時精神恍惚，反應(yīng)遲鈍，腹脹，大便不暢，舌淡紅、舌下脈絡(luò)暗、苔薄黃中間略膩，脈沉細(xì)?？紤]為陽明熱盛，耗津傷陰，腑氣不通，選用小承氣湯瀉腹實，去熱燥，經(jīng)治療后患者神志轉(zhuǎn)清，病情緩解。

治療伴有大便不通的發(fā)熱患者，通便可減輕發(fā)熱。小承氣湯為《傷寒論》方，原文指出“腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣”、“陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。”可見張仲景對于發(fā)熱伴有大便不通、譫語的患者，常選用瀉下方法。

趙紹琴在《溫病淺談》中指出“暑熱蘊(yùn)郁，肝膽膈間熱熾，邪熱與腸中糟粕相結(jié)，腑氣不通，郁熱上蒸，內(nèi)擾神明，以致神昏譫語、腹?jié)M拒按、手足濈然汗出、舌苔老黃糙厚、甚則起芒刺浮黃黑、脈象弦滑有力，兩側(cè)關(guān)尺尤甚。治當(dāng)急下存陰方法。藥用承氣之類?！笨梢娡ㄏ路ㄗ鳛橹委熓顪氐囊粋€重要方法值得我們重視。

患者大便通下以后，發(fā)熱及精神癥狀改善，我們根據(jù)其乏力、口干、舌暗紅，舌下脈絡(luò)暗，苔黃中間略膩，脈沉細(xì)，考慮暑熱耗傷氣陰，氣陰兩傷所致病癥。選用王孟英的清暑益氣湯治療。王氏清暑益氣湯出自《溫?zé)峤?jīng)緯·濕熱病篇》[5]，原文指出“濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者。東垣用清暑益氣湯主治”。王孟英認(rèn)為“東垣之方，雖有清暑之名，而無清暑之實?！嗝恐未说茸C，輒用西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉、荷稈、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑熱而益元氣，無不應(yīng)手取效也”。方中西瓜翠衣、蓮梗、黃連、知母、竹葉清暑退熱；西洋參、石斛、麥冬、粳米、甘草益氣生津。王氏清暑益氣湯適用于中暑受熱、氣津兩傷證，主要表現(xiàn)為身熱汗多、心煩口渴、小便短赤、體倦少氣、精神不振、脈虛數(shù)等癥。

暑溫進(jìn)展迅速，表現(xiàn)多樣，證型復(fù)雜，當(dāng)依據(jù)張仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，以辨證論治為準(zhǔn)則。