鄭邦本用大方復(fù)治法治療慢性腎臟病經(jīng)驗

胡江華，余宗洋

（1.重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院，重慶 404000；2.重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 404000）

慢性腎臟病為慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于3個月），包括腎GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因GFR下降（＜60mL/min·1.73m2）超過3個月。慢性腎臟病的病因主要有原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、缺血性腎病、遺傳性腎病等。慢性腎臟病近年來患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高達14.3%，我國橫斷面流行病學研究顯示，18歲以上人群患病率為10.8%[1-2]。鄭邦本主任中醫(yī)師從醫(yī)60余年，擅長治療腎科疾病及各種疑難雜病，現(xiàn)將其大方復(fù)治法治療慢性腎臟病經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

關(guān)于慢性腎病的病機，目前中醫(yī)學書籍多與“尿濁”、“尿血”、“水腫”、“腰痛”等病相關(guān)，并有“其本在腎，其制在脾，其標在肺”之說 ?；静C為脾腎虧虛，與風邪、水濕、熱毒、瘀血相夾雜，多表里夾雜、寒熱錯綜、虛實并存。①表里夾雜：慢性腎病除表現(xiàn)為面色無華、浮腫、腰膝酸軟、神疲乏力、夜尿增多等里證外，常因上呼吸道感染而致急性發(fā)作使病情加重，即“外感引動伏邪”，故臨床常見表里夾雜之癥。寒熱錯綜：慢性腎病病邪久羈，陽氣被戕，陽虛而生內(nèi)寒，故臨床有面色蒼白、肢冷、舌苔白、脈遲等寒象。另一方面尚有余邪熱毒蘊結(jié)未清，盤踞下焦的情況，故可見咽痛、小便混濁、血尿、眩暈等火熱內(nèi)蘊之癥。②虛實并存：慢性腎病病邪久，正氣虧虛，腎不藏精，精微蛋白流失，血清白蛋白下降。脾不統(tǒng)血，血尿頻頻，逐漸貧血加重。精氣血皆匱乏，此屬本虛。由于脾腎虧虛，氣化失司，導致水飲痰濁稽留，嚴重者可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，此屬邪實?！端貑枴ぴu熱病論》原有“邪之所湊，其氣必虛”之說，如果正氣不能驅(qū)邪，也可反從邪化，故津液釀成濕濁，血滯導致瘀血，出現(xiàn)正氣愈虛則邪氣愈實的情況。慢性腎病的病機可概括為脾腎氣血虧虛和風邪、水濕、熱毒、瘀血相夾雜[3]。

2 大方復(fù)治法

關(guān)于大方，有兩層意思[4]。其一指藥味多的方劑，《素問·至真要大論》謂“君一臣二佐九，制之大也”，張從正日“有君一臣二佐九之大方”，早在《內(nèi)經(jīng)》時代，12味以上藥物組成的方劑就稱之謂大方。 其二指藥量大的方劑，《內(nèi)經(jīng)》謂“遠而奇偶，制大其服”，張從正謂“有分兩大而頓服之大方”。復(fù)治法是針對其疾病錯綜復(fù)雜的病機特點，幾種法則同時應(yīng)用的復(fù)合治療。

鑒于慢性腎臟病之復(fù)雜病機，鄭老創(chuàng)立大方復(fù)治法，常常融合固表疏風、清熱解毒、滋陰補腎、補氣補血、止血活血、祛濕利尿、固澀下焦等法于一方。包含的方劑有腎功方、六味地黃湯、升降散、二至丸、水陸二仙丹等，藥物主要為黃芪、黃精、白術(shù)、白茅根、生地、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、僵蠶、蟬蛻、土茯苓、女貞子、旱蓮草、石韋、小薊、白花蛇舌草等。隨證適當加減，1劑2天。其中腎功方（黃芪、黃精、白術(shù)、白茅根）益氣健脾，利水消腫。六味地黃湯益腎養(yǎng)陰，行水利尿。僵蠶、蟬衣為輕靈之品，升發(fā)人之清氣；土茯苓除濕邪而降濁氣，清濁不相干，三焦得通調(diào)，可改善蛋白尿等癥；女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰止血，用于尿隱血因腎陰不足；石韋、小薊除濕化瘀、涼血止血，用于尿隱血之證見于濕熱；白茅根、白花蛇舌草清熱利尿除濕，用于水邪停滯而化熱。若浮腫明顯合入華佗五皮飲，尿蛋白因腎虛不固加芡實、蓮子、金櫻子固澀收斂，尿隱血因血熱加地榆、槐花涼血止血，尿隱血因血瘀加三七粉活血止血，尿隱血因陰虛加阿膠育陰止血，腎功能不全加熟大黃泡水另服通腑降濁，易感冒或反復(fù)感冒加防風益氣固表，高血壓加黃精四草湯（黃精、益母草、夏枯草、豨薟草、車前草）活血利水、清肝降壓，腰痛加牛膝、桑寄生、續(xù)斷、骨碎補健腰強腎。

3 病案舉隅

3.1 慢性腎小球腎炎

周某，女，34歲。2004年4月5日就診。患慢性腎小球腎炎3年半，反復(fù)出現(xiàn)浮腫，腰痛，舌暗苔少。查腎功能正常，血壓130/80mmHg，血紅蛋白95g/L，尿檢蛋白3+，隱血3+。藥用黃芪30g，黃精30g，白術(shù)10g，白茅根30g，生地15g，山藥15g，山茱萸15g，丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，僵蠶15g，蟬蛻15g，土茯苓30g，女貞子15g，旱蓮草15g，石韋30g，小薊30g，白花蛇舌草30g，三七3g（細粉），丹參15g，當歸10g。12劑，水煎，1劑煎3次，分6次飯后1小時服用，1劑2日，浮腫漸消。服25劑后，尿檢蛋白+、陰血2+。服35劑后尿檢示蛋白-，隱血+，血紅蛋白105g/L，腰痛已愈。服45劑，尿檢隱血弱陽性。服60劑，于2005年8月9日尿檢蛋白-，隱血-。后用玉屏風散、六味地黃湯、四君子湯加減雙補脾腎，清利濕熱，養(yǎng)血活血以鞏固療效。隨訪1年，未復(fù)發(fā)。2005年12月21日再診，冬至前患感冒，又見浮腫，腰痛，尿檢示蛋白+、陰血+，仍用原方加減，20劑而愈。

按：處方大致用藥為：黃芪、黃精、黨參、白術(shù)、熟地、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、女貞子、旱蓮草、僵蠶、蟬蛻、土茯苓、芡實、金櫻子、防風、白花蛇舌草、白茅根、石韋、小薊、三七粉、丹參、當歸等。后鄭老常將熟地易為生地，因熟地性溫而滋膩，有聚斂邪氣之嫌，而生地既可涼血止血，又無滋膩之弊，與慢性腎病更為適宜。

3.2 IgA腎病

熊某，男，14歲，2017年6月2日來診。患IgA腎病2年余，5月26日尿常規(guī)：蛋白3+，隱血3+。目前夜間盜汗，平素易感冒，胃口欠佳。舌淡苔稍厚。藥用黃芪30g，白術(shù)10g，防風2g，地黃15g，山藥15g，山茱萸15g，牡丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，僵蠶15g，蟬蛻15g，土茯苓30g，女貞子15g，墨旱蓮15g，石韋30g，小薊15g，白茅根30g，白花蛇舌草30g，三七粉6g（沖服），知母10g，黃柏5g，北沙參30g，甘草5g，陳皮10g，砂仁6g，仙鶴草30g，萆薢10g。10劑，每劑水煎3次，混合后分6次服，2日1劑，1日3次。2017年6月26日復(fù)診，用藥后盜汗減少，近期小便異味大，前方加車前草10g。后續(xù)以上方調(diào)理，2017年9月1日尿常規(guī)示蛋白-，隱血3+。2017年11月19日尿常規(guī)示蛋白+-，隱血+。其后病情間或有所反復(fù)，但總體控制良好。

按：辨證為陰虛火旺、熱傷血絡(luò)，用知柏地黃湯、二至丸為主，滋陰清熱，配合石韋、小薊、三七粉活血止血，仙鶴草涼血止血，使尿中之隱血逐漸減少。若血熱盛者還可配合犀角地黃湯或地榆、槐花涼血止血，血瘀重可加藕節(jié)、蒲黃炭散瘀止血，陰虛加阿膠育陰止血，尿血重加側(cè)柏炭、血余炭收斂止血。

3.3 腎病綜合征

陳某，男，36歲，2017年11月27日來診。4個月前診斷為腎病綜合征、慢性腎病2期，服西藥激素及利尿劑治療。近期檢查尿蛋白+++，隱血+；白蛋白19.4g/L，尿酸530μmol/L。目前現(xiàn)滿月臉，顏面皮疹，雙下肢水腫明顯。舌質(zhì)紅苔薄。藥用黃芪30g，黃精30g，白術(shù)10g，白茅根30g，地黃15g，山藥15g，山茱萸15g，牡丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，僵蠶15g，蟬蛻15g，土茯苓30g，女貞子15g，墨旱蓮15g，石韋30g，小薊30g，白花蛇舌草30g，苦參10g，徐長卿30g，甘草10g，知母10g，黃柏5g，三七粉6g，地龍10g。5劑，水煎3次，混合后分6次服，1日3次，1劑2日。2017年12月8日復(fù)診，服藥后雙下肢水腫緩解。2017年12月7日尿常規(guī)示蛋白++，隱血+。近期出現(xiàn)小腿轉(zhuǎn)筋，前方加白芍30g、伸筋草30g，8劑煎服同前法。此方進退，堅持服藥2個月余，2018年2月4日尿常規(guī)示蛋白+，隱血+；白蛋白26.7g/L。

按：鄭老在復(fù)治大方的基礎(chǔ)上加苦參、徐長卿，有免疫抑制作用，中西匯通，古藥新用。

3.4 糖尿病腎病

羅某，男，49歲，2017年3月31日來診。有糖尿病病史，口服降糖藥血糖控制尚可。近期內(nèi)住院診斷為糖尿病腎病3期，尿蛋白2+，肌酐176μmol/L。煩熱，汗多，脈沉滑，舌紅苔偏厚。藥用黃芪30g，黃精30g，黃連5g，烏梅10g，天花粉15g，地黃15g，山藥15g，山茱萸30g，牡丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，仙鶴草50g，地骨皮15g，僵蠶15g，蟬蛻15g，土茯苓30g，白茅根30g，白花蛇舌草30g，徐長卿30g，紅曲6g，百合30g，知母10g，梔子10g。10劑水煎3次，混合后分6次服，1劑2日，1日3次。2017年4月21日復(fù)診，未覺不適，復(fù)查肌酐123μmol/L，尿蛋白弱陽性，微量蛋白檢測陽性。續(xù)以前方進退調(diào)理。間斷服藥1年余，2018年9月5日來診，檢查示尿蛋白陰性，血肌酐正常。

按：鄭老常用三黃梅花湯配合六味地黃湯為主治療糖尿病腎病。三黃梅花湯由黃芪、黃精、黃連、烏梅、天花粉組成，功效益氣清熱、養(yǎng)陰生津，對于糖尿病見氣陰兩虛體質(zhì)者適宜；六味地黃湯滋陰補腎，配合三黃梅花湯相輔相成，對于糖尿病或糖尿病腎病證見氣陰兩虛者，長期服用有較好的改善體質(zhì)及治療作用。再結(jié)合大方復(fù)治法，故病情改善。

3.5 慢性腎功能衰竭

畢某，女，56歲，2016年10月24日復(fù)診。發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1年余，服用尿毒清、腎衰寧等藥，出現(xiàn)嚴重腹瀉、短氣乏力，2016年10月20日檢驗示血紅蛋白56g/L，肌酐528umol/L。目前腹瀉日10余次，身體羸瘦，弱不禁風，乏力浮腫。證屬虛實夾雜。治當以益氣扶正、健脾止瀉為主，祛邪排毒為輔。藥用黃芪80g，黃精30g，白術(shù)10g，白茅根30g，黨參60g，蒼術(shù)15g，茯苓皮30g，甘草5g，升麻10g，柴胡10g，防風5g，白芍15g，陳皮10g，補骨脂10g，吳茱萸3g，肉豆蔻5g，五味子10g，訶子10g，烏梅10g，干姜8g，當歸10g，大棗10g，僵蠶15g，蟬蛻15g，土茯苓30g，萆薢15g，苦參10g。水煎3次，混合后分6次飯后1h服，1劑藥2日服完。服藥20天后腹瀉次數(shù)逐漸減少、短氣乏力改善，復(fù)查血紅蛋白76g/L，肌酐418μmol/L，病情明顯緩解，故之后長期服用尿毒清、金水寶兼至鄭老處中藥調(diào)理，連續(xù)就診約1年，病情穩(wěn)定。

按：長期服用含有大黃制劑藥物排毒后，脾胃受損，正氣被伐，洞泄不止，短氣欲脫。鄭老并未囿于尿毒癥之診斷，而是全面考慮正邪虛實、標本緩急，以益氣溫脾、收斂止瀉，扶其重病之虛羸，固其僅存之元氣。因邪實亦重，仍配合尿毒清、腎衰寧類驅(qū)邪之品，扶正驅(qū)邪，竟相反相成。