多點(diǎn)縫合術(shù)治療乳腺癌術(shù)后頑固性皮下積液17例體會(huì)

許言 許貴勤 胡少鋒

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科 上海201700）

乳腺癌改良根治術(shù)是目前治療乳腺癌的主要手術(shù)方法，術(shù)后皮下積液是該手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。皮下積液長(zhǎng)期不愈合可引起皮瓣壞死及感染，甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。目前采用多點(diǎn)縫合術(shù)預(yù)防乳腺癌手術(shù)術(shù)后皮下積液的報(bào)道較多[2]，但如何用該方法處理乳腺癌術(shù)后頑固性皮下積液未見(jiàn)詳細(xì)介紹。我科采用多點(diǎn)縫合術(shù)治療乳腺癌術(shù)后頑固性皮下積液收到了很好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2018年6月在我院乳腺科行乳腺癌改良根治術(shù)后發(fā)生頑固皮下積液患者32例，依據(jù)就診時(shí)間先后按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：實(shí)驗(yàn)組17例，年齡41～65歲，平均53.7歲；積液均位于腋下及肋弓處，范圍26.0～42.5 cm2，平均 32.2 cm2；病理類型：13 例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，4例浸潤(rùn)性小葉癌；右側(cè)乳腺癌8例，左側(cè)乳腺癌9例。對(duì)照組15例，年齡45～63歲，平均51.4歲；積液均位于腋下及肋弓處，范圍22.0～39.7 cm2，平均29.8 cm2；病理類型：13例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，2例浸潤(rùn)性小葉癌；右側(cè)乳腺癌7例，左側(cè)乳腺癌8例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。頑固性皮下積液判斷標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌術(shù)后拔除引流管后局部皮瓣隆起，觸之有波動(dòng)感，穿刺有液體，多次抽液后未好轉(zhuǎn)，病程大于1個(gè)月。

1.2 治療方法 實(shí)驗(yàn)組均采用多點(diǎn)縫合法，具體操作：（1）確定積液范圍。先取患者坐位后用記號(hào)筆劃出游離皮瓣下界，再取患者左側(cè)及右側(cè)臥位后劃出游離皮瓣外側(cè)及內(nèi)側(cè)界，通過(guò)一手推擠積液方法確定游離皮瓣上界，B超定位下確定腋靜脈位置（因手術(shù)粘連可能導(dǎo)致腋靜脈解剖位置改變）。（2）確定縫合位置。在游離皮瓣范圍內(nèi)每間隔1.5～2.0 cm作為一處縫合點(diǎn)，予以記號(hào)筆標(biāo)記，腋窩處避開(kāi)腋靜脈。（3）縫合及引流。常規(guī)消毒鋪巾后1%利多卡因在縫合點(diǎn)及引流口處局部麻醉，包括縫合點(diǎn)處胸壁組織。坐位時(shí)在游離皮瓣低位處作一2 cm切口，引流出積液，用7號(hào)線點(diǎn)對(duì)點(diǎn)對(duì)位縫合游離皮瓣與胸壁組織，縫合后用探針確認(rèn)皮瓣同胸壁組織已縫合無(wú)誤，確?？p針已縫到胸壁組織，先不打結(jié)，全部縫合到位后用小紗墊置于縫合部位后打結(jié)，而后通過(guò)引流口置負(fù)壓引流管一根，最后縫合引流口固定引流管，棉墊覆蓋，胸帶加壓包扎。當(dāng)引流量小于5 ml后拔除引流管，14 d后拆除縫線。對(duì)照組采用切開(kāi)引流法，坐位時(shí)在皮下積液低位處作一4～5 cm切口，予以碘伏紗條填塞引流后加壓包扎，每日換藥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組創(chuàng)面愈合情況及愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組17例患者14例痊愈，病程14 d；2例殘余少量積液多次抽液后痊愈，病程21～30 d；1例出現(xiàn)皮瓣壞死予清創(chuàng)后行植皮術(shù)痊愈，病程42 d。病程平均17 d，痊愈率82.4%，無(wú)并發(fā)癥。對(duì)照組15例患者5例痊愈，病程14～21 d；7例出現(xiàn)感染予清創(chuàng)后痊愈，病程28～42 d；3例出現(xiàn)感染后皮瓣壞死，予植皮后痊愈，病程40～55 d。平均愈合時(shí)間31 d，痊愈率33.3%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

解剖學(xué)證實(shí)上肢的所有淋巴管最后要經(jīng)過(guò)腋窩注入上腔靜脈，乳腺內(nèi)側(cè)淋巴管沿胸廓內(nèi)動(dòng)脈走行，而乳腺的下半部與同側(cè)的腹壁上淋巴管有廣泛的吻合，因而乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液最常見(jiàn)的位置是腋下和肋弓處[3]。劉洪江[4]認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)面的炎性滲出和淋巴管損傷后淋巴液的漏出均是乳腺癌手術(shù)后皮下積液的主要原因。本研究32例患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)皮瓣及胸壁已形成滑膜樣組織，乳腺癌改良根治術(shù)已切除全部乳腺腺體，術(shù)后創(chuàng)面需同胸壁組織粘連后愈合，由于腋窩緊靠肩關(guān)節(jié)，術(shù)后患者胸廓運(yùn)動(dòng)與不自主上肢及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)易造成皮瓣同胸壁相對(duì)移動(dòng)，粘連被破壞，形成滑膜樣組織，又因滑膜樣組織的存在使皮瓣同胸壁無(wú)法粘連，創(chuàng)面持續(xù)滲出形成皮下積液繼而出現(xiàn)感染甚至皮瓣壞死。

術(shù)后皮下積液有多種處理方法，包括再次置管引流加壓包扎，敞開(kāi)傷口引流[5]，但上述方法病程過(guò)長(zhǎng)，療效不確切。也有創(chuàng)面噴灑滑石粉或者生物蛋白膠[6]治療的報(bào)道，但該方法局部疼痛反應(yīng)明顯，治療費(fèi)用較大。本次實(shí)驗(yàn)組17例患者均采用局部麻醉，無(wú)需特殊材料，14 d拆線，完全痊愈率82.4%，病程較短，費(fèi)用少，操作簡(jiǎn)便，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。其中2例患者術(shù)后殘余積液考慮縫合中未將縫針縫到胸壁組織使皮瓣懸??；1例患者術(shù)后出現(xiàn)感染皮瓣壞死，清創(chuàng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋下及胸壁外側(cè)部分縫線從胸壁組織中脫落，再次出現(xiàn)積液后發(fā)生感染繼而皮瓣壞死，追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)為患者拔除引流管后上肢及肩關(guān)節(jié)過(guò)早活動(dòng)使縫線脫落所致。通過(guò)對(duì)17例患者的療效觀察，筆者認(rèn)為在采用多點(diǎn)縫合術(shù)治療時(shí)必須確保皮瓣同胸壁組織縫合到位，避免皮瓣在胸壁上移動(dòng)而形成死腔，縫合間隔不要過(guò)于緊密防止皮瓣缺血壞死，引流管最后放置避免出現(xiàn)不必要的縫扎，術(shù)后告知患者患側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)制動(dòng)防止縫線脫落。術(shù)后勤觀察，一旦出現(xiàn)縫線脫落再次積液（大多位于腋下）需予以重新縫合，同樣可以取得相同療效。經(jīng)臨床證實(shí)多點(diǎn)縫合術(shù)同樣適用于其他部位皮下積液的治療，效果肯定。

乳腺癌術(shù)后皮下積液重在預(yù)防，一旦發(fā)生皮下頑固性積液，采用切開(kāi)引流換藥或者重新置管引流的辦法并不可取，積液腔內(nèi)注射藥物會(huì)造成炎癥反應(yīng)，炎性滲出可能導(dǎo)致細(xì)菌感染，增加皮下積液及皮瓣壞死的發(fā)生。通過(guò)對(duì)17例患者療效的觀察，發(fā)現(xiàn)多點(diǎn)縫合術(shù)治療乳腺癌術(shù)后頑固性皮下積液是一種可以在廣大基層醫(yī)院施行的治療方法。