結(jié)腸直腸癌術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷與治療現(xiàn)狀綜述

白江江, 宗新玲, 高維東, 曹光材, 霍愛(ài)鑫

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院, 1. 肛腸外科; 2. 免疫風(fēng)濕科, 陜西 延安, 716000)

20世紀(jì)70年代，黎介壽院士發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)后腸梗阻患者再次手術(shù)探查后易發(fā)生復(fù)雜腸外瘺。經(jīng)過(guò)對(duì)此現(xiàn)象長(zhǎng)期不懈的研究，黎介壽院士在1995年全國(guó)胃腸外科學(xué)術(shù)會(huì)議上首次提出術(shù)后早期炎性腸梗阻(EPISBO)的概念，并于1997年發(fā)表了首篇關(guān)于EPISBO發(fā)生、發(fā)展的論著[1]。EPISBO是腹部手術(shù)后早期常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。Stewart等[3]報(bào)道90.00%的術(shù)后早期腸梗阻是EPISBO。吳咸中院士[4]報(bào)道EPISBO的發(fā)病率為0.06%～14.31%。夏建福等[5]報(bào)道腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)后EPISBO的發(fā)病率為5.30%。肖興元等[6]回顧分析了512例結(jié)腸直腸癌手術(shù)，其中23例(4.49%)發(fā)生EPISBO。研究[7]報(bào)道EPISBO是結(jié)腸直腸癌根治術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為7.72%(20/259)。

1 EPISBO的發(fā)病機(jī)制與臨床特點(diǎn)

EPISBO是由于腹部手術(shù)、腸管損傷、腸內(nèi)容物外泄等原因?qū)е履c管壁水腫、炎性滲出而形成的粘連性腸梗阻[8], 與一般粘連性腸梗阻相比，EPISBO是一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻。有學(xué)者[9-11]認(rèn)為由腸壁內(nèi)浸潤(rùn)的白細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是EPISBO的首要因素，結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)時(shí)腸管長(zhǎng)時(shí)間暴露，腹腔內(nèi)出血、異物易導(dǎo)致腹腔內(nèi)無(wú)菌性炎癥，進(jìn)而引起腸管壁水腫、炎性細(xì)胞聚集并釋放包括白介素等在內(nèi)的各種炎性介質(zhì)，加重纖維蛋白的滲出，導(dǎo)致腸動(dòng)力障礙、腹腔炎癥粘連。

研究12]報(bào)道EPISBO是結(jié)腸直腸癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，大多發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，臨床表現(xiàn)以腹脹、肛門停止排氣排便為主，腸鳴音減弱或消失，腹痛癥狀較少發(fā)生。EPISBO的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，黎介壽院士認(rèn)為結(jié)腸直腸癌手術(shù)過(guò)程中腸壁損傷是EPISBO發(fā)病的主要因素。Kalff J C等[13]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸直腸癌術(shù)后EPISBO的持續(xù)時(shí)間主要取決于腸管肌層內(nèi)的炎癥程度，手術(shù)應(yīng)激、腸管損傷激活腸壁內(nèi)巨噬細(xì)胞、募集白細(xì)胞，從而導(dǎo)致多種細(xì)胞因子和趨化因子的瀑布樣釋放，進(jìn)而導(dǎo)致EPISBO的發(fā)生。

Mueller等[14]認(rèn)為調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)反射受到抑制是EPISBO的首要原因。Boelens等[15-17]研究指出，結(jié)腸直腸癌術(shù)后患者應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛后EPISBO發(fā)生率明顯高于未使用患者。王李等[18]研究認(rèn)為，腹部手術(shù)后胃腸道動(dòng)力調(diào)節(jié)機(jī)制主要由神經(jīng)反射、炎癥反應(yīng)及藥物共同參與, EPISBO的發(fā)病機(jī)制與3者的平衡被破壞有關(guān)。

周創(chuàng)業(yè)等[19]提出EPISBO的發(fā)生與纖溶系統(tǒng)有關(guān)，手術(shù)后腸壁內(nèi)間皮細(xì)胞釋放大量纖維蛋白原，正常組織型纖溶酶原激活劑(TPA)或尿激型激活劑(UPA)激活纖溶酶原的途徑被機(jī)體產(chǎn)生的TPA和UPA的拮抗物所阻斷，從而導(dǎo)致EPISBO的發(fā)生。許釗榮等[20]認(rèn)為結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)過(guò)程中清掃淋巴結(jié)時(shí)損傷淋巴管及淋巴干，導(dǎo)致淋巴液回流障礙，從而引起腹腔炎癥，導(dǎo)致術(shù)后EPISBO。Millan等[21-22]認(rèn)為，左半結(jié)腸切除術(shù)過(guò)程中盆腔神經(jīng)的損傷可導(dǎo)致結(jié)腸運(yùn)動(dòng)障礙，引起 EPISBO。朱乃標(biāo)等[23]回顧性分析120例結(jié)腸直腸癌EPISBO患者的臨床資料發(fā)現(xiàn),EPISBO的發(fā)生與患者年齡、手術(shù)方式、腹部手術(shù)史、腸道準(zhǔn)備情況、術(shù)中防粘連劑使用、手術(shù)時(shí)間有關(guān)。腹部手術(shù)史及術(shù)前未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備是EPISBO發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腹腔鏡可以降低EPISBO發(fā)生率。

2 EPISBO的診斷

EPISBO的診斷要點(diǎn)有: ① 病史。反復(fù)腹部手術(shù)、腸粘連病史，腸管暴露時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前腹膜炎、腸內(nèi)容物外泄等[24]。② 臨床表現(xiàn)。EPISBO多發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，術(shù)后早期常有假性通氣，由于炎癥造成的腸蠕動(dòng)減弱是梗阻的主要原因，因此叩診多為實(shí)音，聽(tīng)診腸鳴音減弱[25-27]。③ 輔助檢查。腹部立位平片顯示腸脹氣和氣液平面，腹部CT是診斷EPISBO的主要手段，不但可以顯示腸壁水腫、腸道粘連、腸腔積液積氣等現(xiàn)象，而且能排除其他腹部病變[4]。

3 EPISBO的治療

EPISBO的治療應(yīng)以保守治療為主，不宜再次手術(shù)探查。EPISBO發(fā)生后腸壁炎性水腫，管壁較脆，腹腔的任何手術(shù)操作均會(huì)損傷腸管，黎介壽院士[28]報(bào)道EPISBO患者再次外科手術(shù)治療而致復(fù)雜腸瘺的發(fā)病率達(dá)5.80%(35/605)。錢培賢等[29]報(bào)道66例EPISBO患者行保守治療后均痊愈出院，表明保守治療的療效顯著，而再次外科手術(shù)治療的并發(fā)癥不容忽視。以禁食、胃腸減壓及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)為基礎(chǔ)的綜合治療是目前治療EPISBO的共識(shí)，其治療措施有: ① 禁食和胃腸減壓。胃腸減壓有助于減少腸腔內(nèi)積液、積氣，加速腸壁血液循環(huán)，減輕無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。保守治療方案中，生長(zhǎng)抑素治療已成為治療方案的模式化重要組成之一[6], 生長(zhǎng)抑素是一種由 14個(gè)氨基酸形成的短肽類激素，可全面抑制消化液的分泌[30]，從而減輕腸管內(nèi)壓力。② 應(yīng)用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。龔劍峰等[31]給予117例EPISBO患者TPN支持治療，能顯著縮短EPISBO患者住院時(shí)間。③ 對(duì)于是否應(yīng)用廣譜抗生素存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者[8]認(rèn)為抗生素的使用能夠控制腹腔內(nèi)炎癥，也有學(xué)者認(rèn)為EPISBO是一種非細(xì)菌性炎癥，抗生素的使用并不能減輕腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，反而有可能加重腸道內(nèi)細(xì)菌條件性感染可能。④ 口服泛影葡胺。76%泛影葡胺的高滲性將組織間液體轉(zhuǎn)至腸腔，從而減輕腸壁水腫。彭際奎等[32]采用泛影葡胺聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療EPISBO患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，泛影葡胺聯(lián)合生長(zhǎng)抑素的治療效果較單獨(dú)使用生長(zhǎng)抑素好。⑤ EPISBO的炎癥為無(wú)菌性炎癥。腎上腺皮質(zhì)激素的治療有利于減輕腸壁水腫，促進(jìn)無(wú)菌性炎癥消退。但糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)注意早期、短程[33]。⑥ 應(yīng)用中醫(yī)學(xué)方法治療。EPISBO屬中醫(yī)“腹脹”“腸結(jié)”范疇，腸道氣機(jī)痞結(jié)、氣滯血瘀、胃腸傳化通降功能失調(diào)為其病因。吳啟[34]采用中藥復(fù)方大承氣湯加減(厚樸15 g, 枳殼15 g, 桃仁10 g, 赤芍15 g, 大黃20 g, 芒硝15 g)治療12例EPISBO患者的臨床效果顯著。有學(xué)者[35-36]通過(guò)研究復(fù)方大承氣湯的藥理作用機(jī)制后發(fā)現(xiàn)，大承氣湯可通過(guò)上調(diào)腸壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)和5- HT4受體來(lái)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。樊奇等[37]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合療法的治療效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。研究[38]顯示，針灸具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、抑制胃酸分泌、保護(hù)腸壁上皮纖毛細(xì)胞的作用。有學(xué)者[39-40]研究發(fā)現(xiàn)針刺足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛等穴位能減少腸壁內(nèi)炎性細(xì)胞募集，降低EPISBO炎性反應(yīng)程度。申莉萍等[41]發(fā)現(xiàn)電針加穴位注射治療能減少白介素- 6(IL- 6)、腫瘤壞死因子- α(TNF- α)的釋放，進(jìn)而減輕腸壁水腫。有學(xué)者[42-43]采用其他基于中醫(yī)理論的治療方法，包括中醫(yī)理療、藥物貼臍等。

結(jié)腸直腸癌術(shù)后EPISBO患者具有典型腸梗阻的臨床表現(xiàn)，采用中西醫(yī)相結(jié)合的保守治療的療效顯著。術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，術(shù)中減少腸道損傷以及腸內(nèi)容物外溢，術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用防粘連劑，以及術(shù)后抑制炎癥反應(yīng)等措施可預(yù)防EPISBO的發(fā)生、發(fā)展[44]。