急性胸痛患者在急診科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與診療中的臨床分析

北京市順義區(qū)醫(yī)院（101300）賈大海

北京市中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院（101300）李紅云

急性胸痛是臨床較為常見(jiàn)的一組病癥，主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、急性冠狀動(dòng)脈綜合征等患者發(fā)病時(shí)均可伴發(fā)急性胸痛[1]。此外，急性胸痛發(fā)病急、病情變化快，往往因診斷不及時(shí)、診斷失誤等造成死亡。因此，盡快明確急性胸痛的性質(zhì)，提高急性胸痛診斷準(zhǔn)確率能夠挽救患者的生命、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。本院回顧性分析了114例急性胸痛患者的急診診療與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估資料，旨在為臨床降低急性胸痛誤診風(fēng)險(xiǎn)，提高急救成功率提供可靠的參考資料。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料 本組病例為2016年1月～2018年8月急診科收治的急性胸痛患者，114例入選者中60例男性，54例女性，年齡為25～75歲，均齡為(54.50±6.40)歲，病程為1～45h，就診表現(xiàn)有心前區(qū)疼痛（44例）、全胸疼痛（26例）、左胸疼痛（22例）、胸骨后疼痛（12例）、右胸疼痛（10例），其余癥狀有胸悶、心悸、呼吸抑制、流汗、咳嗽等。

1.2 方法 接診后，快速為患者建立靜脈通道，并以500ml0.9%氯化鈉注射液維持靜滴；監(jiān)測(cè)患者血壓、心率等生命體征，必要時(shí)推入搶救室進(jìn)行急救；在生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下，協(xié)助患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查，予以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，明確為致命性胸痛或非致命性胸痛，并根據(jù)病癥表現(xiàn)進(jìn)行細(xì)化分析，制定個(gè)性化急救方案。具體如下。

1.2.1 致命性急性胸痛 ①急性冠脈綜合征：若高度懷疑患者為急性冠脈綜合征，應(yīng)立即維持平臥位，通過(guò)吸入氧氣維持通氣功能，運(yùn)用心理學(xué)溝通技巧安撫患者不良情緒，使其保持鎮(zhèn)定；快速進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，給予300mg阿司匹林囑患者嚼碎后吞咽[2]。與此同時(shí)，盡快與心內(nèi)科住院醫(yī)師取得聯(lián)系，進(jìn)一步明確病情和治療方案。②主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈腔內(nèi)血液自主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口流入中膜并分離中膜造成的真假腔分離病癥。接診后，應(yīng)快速止痛，通過(guò)降壓、降心率等形式促使血壓、心率等恢復(fù)正常，待體征稍平穩(wěn)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行針對(duì)性治療。③肺栓塞：肺栓塞者大腦缺氧癥狀明顯，接診后應(yīng)在進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理的同時(shí)立即控制低氧血癥，并聯(lián)合呼吸內(nèi)科醫(yī)師共同治療。④張力性氣胸：除急性胸痛外，張力性氣胸患者呼吸音明顯減弱，存在呼吸抑制表現(xiàn)，且心率高升，需要予以閉式引流，在短時(shí)間內(nèi)控制肺部癥狀，避免病情惡化。同時(shí)，患者需要住院進(jìn)行針對(duì)性治療。

1.2.2 非致命性急性胸痛 肺結(jié)核、急性胸膜炎、帶狀皰疹、肺炎、肋間神經(jīng)炎等均是引起非致命性急性胸痛的主要疾病類型。接診后應(yīng)改善胸痛癥狀，盡快明確病因，同時(shí)監(jiān)護(hù)患者病情變化，必要時(shí)住院接受治療。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)本組病例急性胸痛性質(zhì)及診療與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)本組病例急性胸痛性質(zhì) 114例患者中78例為致命性急性胸痛（68.42%），36例非致命性急性胸痛（31.58%），具體類型劃分如下：58例急性冠脈綜合征，10例主動(dòng)脈夾層、6例肺栓塞、4例張力性氣胸、17例肺炎、6例肺結(jié)核、6例急性胸膜炎、5例肋間神經(jīng)炎、2例帶狀皰疹。

2.2 統(tǒng)計(jì)本組病例診療結(jié)局 本組病例91例成功治愈，20例病情改善，3例死亡，臨床急救成功率為97.37%，死亡率為2.63%。3例死亡者中主動(dòng)脈夾層、急性冠脈綜合征和肺栓塞各1例，其中2例經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的?？浦委熀蟛恢紊硗觯?例自急診轉(zhuǎn)入住院部中途死亡。

3 討論

臨床上以急性胸痛為主要特征的病種較多且往往存在致命風(fēng)險(xiǎn)，而如何在最短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確評(píng)估病情、明確病因便成為急診科醫(yī)務(wù)人員亟需解決的重要問(wèn)題。結(jié)合多年臨床急救經(jīng)驗(yàn)，筆者將急性胸痛接診流程總結(jié)如下：①評(píng)估生命體征。平穩(wěn)者直接采集病史，明確疼痛位置、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、耐受情況等，不平穩(wěn)者立即執(zhí)行搶救[3]；②輔助檢查。通過(guò)體格檢查增加對(duì)患者的了解程度，并明確雙上肢血壓；利用心電圖、X線胸片進(jìn)一步診斷胸痛；③評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。綜合病情觀察和臨床檢查進(jìn)行高?；虻臀＜膊澐郑鞔_疾病或高度懷疑類型；④針對(duì)性檢查。若患者缺乏典型癥狀表現(xiàn)，且常規(guī)檢查無(wú)法明確病情，需要進(jìn)行心肌標(biāo)記物、肺部CT、主動(dòng)脈超聲心動(dòng)圖等針對(duì)性檢查[4]；⑤匯總資料。匯總各項(xiàng)資料，出具最終診斷結(jié)果；⑥對(duì)癥治療。結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度，給予初步對(duì)癥治療，并與相應(yīng)科室取得聯(lián)系給予?？浦委煛Ｔ趯?shí)際工作中，部分患者典型癥狀明顯，通過(guò)體格檢查、常規(guī)檢查等便可明確診斷病情，此時(shí)便無(wú)需按照流程開展工作，以免延誤治療時(shí)機(jī)，增加不必要的醫(yī)療支出[5]。舉例而言，對(duì)于大多數(shù)急性心肌梗死患者而言，行心電圖檢查后便可確診，肺炎患者拍攝胸部X線片便可明確病灶。

此外，筆者認(rèn)為，對(duì)于主動(dòng)脈夾層、急性冠脈綜合征等致命性急性胸痛患者而言，急診科的初步對(duì)癥處理極為重要，同時(shí)何時(shí)轉(zhuǎn)入?？浦委熞嗍株P(guān)鍵。本組3例死亡者中1例在轉(zhuǎn)入住院部的途中死亡，提示急診科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)患者生命體征的監(jiān)護(hù)，待對(duì)癥處理顯效、體征恢復(fù)平穩(wěn)后再行轉(zhuǎn)入[6]。此外，部分非致命性急性胸痛這雖然可排除生命危險(xiǎn)，但亦不可大意。因?yàn)榈臀＜膊≌卟∏榇嬖谵D(zhuǎn)變的可能性，若私自出院或會(huì)發(fā)生猝死。鑒于此，筆者建議非致命性急性胸痛者應(yīng)聽從醫(yī)師建議留院觀察或住院接受進(jìn)一步治療，勿過(guò)于輕視病情。此外，急診科醫(yī)師在工作中應(yīng)遵守先救命，后診病的救治原則，以降低死亡率。

在本次研究中，急診科醫(yī)師通過(guò)嚴(yán)密觀察病情及輔助檢查，憑借豐富的急救經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的急救技能，在短時(shí)間內(nèi)為患者提供準(zhǔn)確的診斷、評(píng)估和治療，大大提高急救效果。本研究結(jié)果顯示，本組病例致命性急性胸痛者占比68.42%，以急性冠脈綜合征較為多見(jiàn)，非致命性急性胸痛者占比31.58%，以肺炎最為多見(jiàn)，提示大部分急性胸痛均預(yù)示高危疾病，需要患者予以高度重視。114例患者中，91例成功治愈，20例病情改善，3例死亡，臨床急救成功率為97.37%，表明急診科科學(xué)有效的診療與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠切實(shí)提高急救效果。

綜上所述，急性胸痛病因復(fù)雜，輔以急診科診療與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠降低誤診風(fēng)險(xiǎn)，提高急救成功率，確保高?；颊呃孀畲蠡?，值得臨床借鑒。