急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診介入治療后適應(yīng)操作的臨床研究進(jìn)展

崔賽，商麗華

北京華信醫(yī)院（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院）心臟中心， 北京 100016

近年來(lái)隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快， 導(dǎo)致國(guó)內(nèi)心血管疾病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，其中以急性ST 段抬高型心肌梗死 （ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）病情最為兇險(xiǎn)，這類患者的致殘、致死率高，對(duì)患者的生命健康造成了嚴(yán)重的威脅。 急性STEMI 是由于患者冠脈血管持續(xù)、 完全閉塞所導(dǎo)致的冠脈血供急劇減少或中斷， 從而導(dǎo)致相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所出現(xiàn)的一類疾病。對(duì)于急性STEMI 的治療，各國(guó)的指南均推薦在早期（發(fā)病12 h 內(nèi)）進(jìn)行再灌注治療，而最主要的途徑是急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) （primary percutaneous coronary intervention，PPCI）。 及時(shí)、有效的再灌注治療能夠開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈， 從而促使梗死區(qū)域心肌能夠得到有效的再灌注，最終挽救瀕臨死亡的心肌，減輕梗死后心肌重塑，有效改善患者的預(yù)后。 然而再灌注屬于一把雙刃劍，一方面能夠有效恢復(fù)血供， 另外一方面也會(huì)引起心肌細(xì)胞出現(xiàn)再灌注損傷（Reperfusion Injury），心肌再灌注損傷會(huì)導(dǎo)致患者心肌梗死的面積進(jìn)一步擴(kuò)大， 從而出現(xiàn)無(wú)復(fù)流、惡性心律失常，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致猝死等，因此各國(guó)的學(xué)者一直在探索能夠有效減輕再灌注損傷的心臟保護(hù)策略。 近年來(lái)隨著研究的深入，人們相繼提出了缺血預(yù)適應(yīng)（Ischemic Preconditioning）、缺血后適應(yīng)（Ischemic Postconditioning, IPOC）等心臟保護(hù)策略，其中缺血后適應(yīng)的心臟保護(hù)策略由于操作方法更為簡(jiǎn)單， 且能夠顯著減少梗死面積， 降低再灌注所造成的損傷而受到了人們更多的關(guān)注，為了能夠?qū)θ毖筮m應(yīng)有更深入的了解，該次將通過(guò)對(duì)相關(guān)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 缺血后適應(yīng)的概念

缺血后適應(yīng)主要指的是患者在長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血后在再灌注開(kāi)始短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行反復(fù)、短暫的再閉塞/再灌注，然后進(jìn)行完全恢復(fù)冠脈血流的操作。 缺血后適應(yīng)是在2003年由Zhao 等首次通過(guò)在犬的心梗模型中進(jìn)行試驗(yàn)并提出的，他們通過(guò)對(duì)犬的心梗模型中發(fā)現(xiàn)，在冠脈長(zhǎng)時(shí)間閉塞后在再灌注開(kāi)始時(shí)進(jìn)行短暫的3 次×30 s 再灌注/閉塞處理，能夠顯著減少梗死面積，同時(shí)還能夠有效減輕犬的組織水腫，降低中性粒細(xì)胞聚集以及改善血管內(nèi)皮功能等。此后隨著對(duì)缺血后適應(yīng)研究的深入， 許多國(guó)家將其進(jìn)行了多次的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后取得了良好的效果。 隨著急診PCI的廣泛開(kāi)展， 利用球囊對(duì)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈開(kāi)通/閉合的后適應(yīng)操作十分方便，具有良好的臨床可操作性，因此缺血后適應(yīng)技術(shù)在臨床中獲得了良好廣闊的應(yīng)用前景。

2 缺血后適應(yīng)在STEMI 患者急診介入治療中的作用

2.1 缺血后適應(yīng)對(duì)梗死面積的影響

有臨床研究證實(shí)缺血后適應(yīng)能夠有效減少STEMI 患者的梗死面積，改善患者的心臟功能，減輕再灌注損傷，改善患者的預(yù)后。 我國(guó)學(xué)者常晶等通過(guò)對(duì)急性ST 段抬高心肌梗死患者應(yīng)用缺血后適應(yīng)方案進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)， 缺血后適應(yīng)能夠顯著減少心肌梗死面積 [SMD-0.35,95%CI-0.72-0.07，P＜0.000，I2=85%，n=890]，尤其是對(duì)年輕患者而言， 使用缺血后適應(yīng)技術(shù)更能減少心肌梗死的面積。 國(guó)外學(xué)者Touboul 等開(kāi)展了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照薈萃分析研究，其中納入1313 例STEMI 患者，研究缺血后適應(yīng)技術(shù)對(duì)心肌梗死面積的影響， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IPOST 組肌酸激酶釋放曲線下面積顯著低于對(duì)照組[SMD-2.84 IU/L,95%CI-5.43-0.25，P=0.03]， 但是也有許多研究發(fā)現(xiàn)， 對(duì)急性STEMI 患者進(jìn)行缺血后適應(yīng)， 并不會(huì)直接減少心肌梗死的面積。 閆衛(wèi)軍等通過(guò)對(duì)醫(yī)院接受治療的268 例急性STEMI 患者根據(jù)是否采取IPOST 隨機(jī)分成IPOST 組和對(duì)照組，對(duì)照組再灌注后直接行支架植入術(shù)，而IPOST 組則完全復(fù)灌前給予1 min 再閉塞/1 min 再灌注反復(fù)4 次完成IPOST 后在進(jìn)行支架植入術(shù)， 結(jié)果未發(fā)現(xiàn)IPOST 對(duì)梗死面積存在顯著的影響。 國(guó)外學(xué)者Shanmuganathan Limalana than, MD 等通過(guò)對(duì)急性STEMI 患者隨機(jī)分成對(duì)照組和IPOST 組，對(duì)照組在再灌注后立即進(jìn)行支架植入，而IPOST 組則通過(guò)4 個(gè)循環(huán)的1 min 再閉塞和1 min 再灌注完成IPost，然后進(jìn)行支架植入，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IPost 對(duì)梗塞面積或繼發(fā)性研究結(jié)果沒(méi)有顯著影響。 因此對(duì)于缺血后適應(yīng)對(duì)減少梗死面積方面的作用仍然存在著一定的爭(zhēng)議。

2.2 缺血后適應(yīng)對(duì)患者的心肌保護(hù)作用

PCI 治療能夠促使缺血心肌得到有效再灌注，縮小梗死面積，改善患者的預(yù)后。 但是缺血心肌再灌注時(shí)會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的氧自由基，同時(shí)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞堆積、血管內(nèi)皮功能失調(diào)以及鈣穩(wěn)態(tài)失衡等， 進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的組織損傷。 臨床研究表明，通過(guò)利用缺血后適應(yīng)能夠有效減輕再灌注后的氧化應(yīng)激以及炎性反應(yīng)， 從而發(fā)揮保護(hù)心肌的作用，改善心臟的收縮功能。 何華等通過(guò)對(duì)醫(yī)院急診行PCI 治療的首發(fā)急性心肌梗死患者26 例隨機(jī)分成IPOC 組（114 例）和對(duì)照組（102 例），其中對(duì)照組在支架置入后不予其他干預(yù)， 而IPOC 組在在支架置入再灌注的1 min 內(nèi)采取IPOC，重復(fù)3 次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IPOC 在急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后能夠顯著縮小梗死面積， 降低再灌注心律失常發(fā)生率，有效改善微循環(huán)，從而產(chǎn)生心肌保護(hù)的作用。 錢國(guó)權(quán)等通過(guò)對(duì)醫(yī)院203 例急性心肌梗死行急診PCI 治療的患者隨機(jī)分成觀察組103 例和對(duì)照組100 例，其中對(duì)照組不作干預(yù)， 而觀察組則在再灌注開(kāi)始1 min內(nèi)行缺血后適應(yīng)處理， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)AMI 急診PCI 時(shí)缺血后適應(yīng)能夠顯著改善患者冠狀動(dòng)脈再灌注、減輕心肌缺血-再灌注損傷，保護(hù)心肌以及改善疾病的預(yù)后。

2.3 缺血后適應(yīng)降低患者再灌注心律失常發(fā)生率

PCI 被認(rèn)為是治療急性心肌梗死的最佳治療手段，但是缺血/再灌注治療可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)潛在的不可逆的組織細(xì)胞損傷，患者會(huì)出現(xiàn)心肌壞死的加重、凋亡以及導(dǎo)致無(wú)復(fù)流等再灌注損傷， 再灌注損傷會(huì)給心肌帶來(lái)不同程度的缺血再灌注損傷， 例如各種類型的再灌注心律失常，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)心源性猝死，因此對(duì)再灌注心律失常進(jìn)行有效的干預(yù)是極為重要的。 針對(duì)急性心肌梗死的患者而言，由于需要及時(shí)進(jìn)行救治，盡早挽救患者瀕臨壞死的心肌， 因此出現(xiàn)再灌注心律失常屬于臨床常規(guī)操作中難以避免的。 但臨床研究表明，采取缺血后適應(yīng)能夠?qū)υ俟嘧⑿穆墒СＳ行А?王印華等通過(guò)對(duì)醫(yī)院首次急性心肌梗死患者110 例隨機(jī)分成常規(guī)PCI 組和IPOC 組，常規(guī)PCI 組開(kāi)通IRA 后， 再灌注開(kāi)始3 min 內(nèi)不施加任何干預(yù)，而IPOC 組則在再灌注開(kāi)始3 min 內(nèi)，給予30 s 再灌注/30 s 再閉塞的3 次循環(huán)，然后給予持續(xù)再灌注，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IPOC 組患者再灌注心律失常發(fā)生率為33.9%， 顯著低于常規(guī)PCI 組（84.0%），兩組患者對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明缺血后適應(yīng)能夠降低急性心肌梗死患者再灌注心律失常的發(fā)生率。 國(guó)外學(xué)者Aleksander Araszk iewicz 博士等通過(guò)將75 例STEMI 患者隨機(jī)分成常規(guī)PCI組和postcon 組（后處理，即缺血后適應(yīng)），postcon 組在恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流后立即進(jìn)行Postcon： 血管成形術(shù)球囊在低壓充氣下4×1 分鐘充氣，每次間隔1 min 放氣。之后，通過(guò)電子記錄連續(xù)監(jiān)測(cè)患者48 h，postcon 組中，VA（早期惡性室性心律失常） 的發(fā)生率 （18 例患者-48.6%） 與常規(guī)PCI 組（29 例患者- 76.3%）相比顯著降低，說(shuō)明Postcon可以減少直接PCI 治療STEMI 患者的惡性VA 發(fā)生率。

2.4 缺血后適應(yīng)對(duì)腎臟的保護(hù)作用

近年來(lái)隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)IPOC 技術(shù)不僅能夠在心肌保護(hù)方面發(fā)揮良好的作用， 對(duì)STEMI 患者在腎臟的保護(hù)方面也具有良好的效果。 Wang 等學(xué)者通過(guò)對(duì)251 例STEMI 患者隨機(jī)分成對(duì)照組 （128 例） 和IPC 組（123 例），其中IPC 組先行IPC（ischemic postconditioning，缺血后處理，即缺血后適應(yīng)），即在患者梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通后1 min 內(nèi)，利用球囊導(dǎo)管低壓力充氣-放氣3 次，然后進(jìn)行介入治療，而對(duì)照組則直接進(jìn)行PCI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組中急性腎損害的發(fā)生率為14.06%， 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于IPC 組（5.69%）， 說(shuō)明IPC 能夠顯著降低腎臟損傷的發(fā)生率，發(fā)揮腎臟的保護(hù)作用。 B, Cao 等將80 例STEMI 患者隨機(jī)分為兩組：直接PCI（N=44）和直接PCI + RIPC（上臂遠(yuǎn)端缺血后處理）（N=36），RIPC 由4 個(gè)周期的5 min 閉塞和5 min 的再灌注組成，通過(guò)袖帶充氣和上臂放氣，從第一次PCI 球囊擴(kuò)張后1 min 開(kāi)始，結(jié)果發(fā)現(xiàn)STEMI 患者通過(guò)上臂RIPC 能夠顯著降低急性腎損傷（AKI）的發(fā)生率，增加患者的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明急性STEMI 患者直接PCI 后上臂的RIPC 可能為患者提供心臟保護(hù)以外，還能提供腎臟保護(hù)的作用。

3 結(jié)論

缺血后適應(yīng)作為近年來(lái)提出的心臟保護(hù)策略， 對(duì)急性心肌梗死患者的心臟保護(hù)作用得到了臨床的認(rèn)可。 截止到目前為止，通過(guò)許多的小樣本臨床試驗(yàn)顯示，IPOC 能夠有效改善心臟功能、降低再灌注心律失常的發(fā)生率、保護(hù)心肌以及腎臟等作用， 而在減少梗死面積方面的作用仍然存在著爭(zhēng)議， 另外由于IPOC 的作用極為錯(cuò)綜復(fù)雜，未來(lái)仍然需要通過(guò)大量的基礎(chǔ)研究明確其作用機(jī)制以及影響因素，同時(shí)通過(guò)進(jìn)一步大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，從而確定缺血后適應(yīng)對(duì)患者的影響以及適用標(biāo)準(zhǔn)。