卒中后疲勞危險因素及其癥狀管理方案研究進展

趙茂晶，張詠梅，陳俊希，王凈，程菲

卒中是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計我國卒中發(fā)病率約為280/10萬［1］。卒中首次發(fā)病患者普遍對疾病接受程度較低，對康復(fù)缺乏信心，且常遺留后遺癥［2-3］，進而影響其生活質(zhì)量。因此，提高卒中患者生活質(zhì)量是臨床醫(yī)生面臨的重要難題。卒中后疲勞（post stroke fatigue，PSF）是影響卒中患者生活質(zhì)量的主要因素之一，指卒中后出現(xiàn)持續(xù)性、病理性疲勞狀態(tài)，其主要臨床表現(xiàn)為早期疲憊、厭倦、能量缺乏及患者不愿意進行主動活動［4-5］，且通過休息不能改善［6］，大多數(shù)患者疲勞癥狀始于卒中急性期。既往研究報道，50%的卒中患者認(rèn)為PSF是其最嚴(yán)重的后遺癥之一［7-8］，39%～72%的卒中幸存者會受到疲勞對其日常生活的持久影響［9］。PSF可影響患者認(rèn)知和/或生理功能，給患者再次工作、日?；顒?、生活質(zhì)量及康復(fù)訓(xùn)練造成障礙，此外還會延緩神經(jīng)、軀體功能恢復(fù)，進而降低患者生活質(zhì)量及回歸社會、重新工作的能力。因此，有效管理PSF成為臨床醫(yī)務(wù)工作人員亟待解決的問題。筆者通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，綜述了PSF危險因素及其癥狀管理方案的研究進展，旨在為PSF的治療提供參考。

1 危險因素

1.1 人口學(xué)因素

1.1.1 性別 目前，性別是否是PSF的危險因素尚存在爭議。李文輝［10］研究表明，女性卒中患者較男性卒中患者更易感到疲勞，與MEAD等［11］、SUH等［12］研究結(jié)果相一致，分析其原因可能與女性基礎(chǔ)精力及耐受力較男性低有關(guān)；但SNAPHAAN等［13］研究表明，男性卒中患者較女性卒中患者更易感到疲勞。

1.1.2 年齡 MUTAI等［14］研究表明，年齡小是PSF的危險因素，分析其原因可能如下：與老年人相比，青中年卒中患者缺乏照料及不能按時隨訪，且需盡快回歸社會，因此疲勞帶給他們的不良影響更大。相反，也有學(xué)者認(rèn)為老年是PSF的危險因素［15］。因此，年齡對PSF的影響尚需進一步研究證實。

1.2 疾病相關(guān)因素

1.2.1 卒中病變部位 NAESS等［16］研究結(jié)果顯示，基底核梗死患者PSF發(fā)生風(fēng)險較高，分析其原因可能為基底核與人類執(zhí)行力和注意力相關(guān)。但高星樂等［17］研究結(jié)果顯示，基底核梗死與疲勞癥狀發(fā)生無關(guān)。且近年來也有研究表明，卒中部位與PSF發(fā)生無關(guān)［8，18］。因此，卒中病變部位與PSF的關(guān)系尚有待進一步研究證實。

1.2.2 卒中前疲勞 卒中前疲勞指患者發(fā)病前至少持續(xù)3個月的疲勞感受。既往多項研究表明，卒中前疲勞是PSF的重要預(yù)測因素之一［14，19-21］，但其主要研究對象為卒中急性期患者，因此卒中前疲勞與卒中恢復(fù)期疲勞癥狀的關(guān)系還需進一步研究。

1.2.3 抑郁和焦慮 抑郁和焦慮是卒中患者的常見并發(fā)癥。NAESS等［16］研究結(jié)果顯示，抑郁是PSF的獨立危險因素，究其原因可能為抑郁和疲勞擁有共同通路——額葉皮質(zhì)通路，共同通路損傷導(dǎo)致抑郁和疲勞共存。一項回顧性研究結(jié)果顯示，雖然抑郁和疲勞在癥狀、自主感受上存在一定重疊，但疲勞和抑郁并不完全同步，疲勞可以獨立于抑郁單獨存在［22］。

1.2.4 其他 有研究表明，高血壓、糖尿病、偏頭痛、冠心病等慢性病與PSF發(fā)生相關(guān)［23］。目前，有關(guān)生化指標(biāo)和PSF關(guān)系的研究報道較少。吳丹等［23］研究結(jié)果顯示，改良Rankin量表評分、血糖、同型半胱氨酸水平與卒中患者疲勞嚴(yán)重程度量表（FSS）評分呈正相關(guān)，尿酸與卒中患者FSS評分呈負(fù)相關(guān)，而血脂指標(biāo)、纖維蛋白原與FSS評分無直線相關(guān)關(guān)系。HUIJTS等［24］研究表明，維生素B12缺乏會增加腦梗死患者PSF發(fā)生率?；A(chǔ)研究結(jié)果顯示，疲勞與顱腦損傷、大腦萎縮、大腦白質(zhì)病變及外周血腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）水平升高有關(guān)［25-26］。

2 癥狀管理方案

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，卒中患者生存率大幅度提高，但其遺留的后遺癥給患者及其家庭帶來極大的困擾。因此，癥狀管理在卒中患者治療過程中顯得尤為重要。癥狀管理是由美國加利福尼亞州圣弗朗西斯科大學(xué)（University of California at San Francisco school，UCSF）創(chuàng)建的癥狀管理模型（symptom management model，SMM）發(fā)展而來，其核心概念包括癥狀體驗、管理方案及管理結(jié)果［27］。目前，癥狀管理在PSF患者中的應(yīng)用較少，常見的癥狀管理方案包括藥物治療、認(rèn)知行為管理、物理療法、康復(fù)運動訓(xùn)練、中醫(yī)療法及營養(yǎng)管理。

2.1 藥物治療 近年來，PSF的藥物治療主要以經(jīng)驗性用藥為主。早期有研究表明，抗抑郁藥、改善睡眠藥可以緩解卒中患者疲勞癥狀［28］；但之后有隨機對照試驗結(jié)果顯示，精神類興奮藥、抗抑郁藥對PSF患者疲勞體驗無緩解作用［29］，特別是中老年患者，因合并循環(huán)、消化等多系統(tǒng)疾病，藥物治療同時必須考慮合并癥，因此較難確定PSF患者藥物治療效果。

2.2 認(rèn)知行為管理 認(rèn)知行為管理指通過外界刺激患者視、聽、觸覺，增強患者知覺輸入并促使其做出反應(yīng)。既往研究表明，認(rèn)知行為管理能有效提高患者理解能力、糾正患者混亂思維、調(diào)節(jié)患者不良情緒，促其清楚認(rèn)識自身疾病及周圍環(huán)境，進而提高患者治療依從性［24］。WU等［25］研究表明，認(rèn)知行為管理有助于提高卒中患者認(rèn)知能力、減輕認(rèn)知障礙程度、降低疲勞指數(shù)。ZEDLITZ等［30］研究將84例卒中發(fā)病后4個月患者隨機分為空白組、認(rèn)知訓(xùn)練組、認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合分級運動組，結(jié)果顯示，干預(yù)12周后認(rèn)知訓(xùn)練組和認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合分級運動組患者疲勞癥狀改善效果優(yōu)于空白組，認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合分級運動組患者疲勞癥狀改善效果優(yōu)于認(rèn)知訓(xùn)練組，提示認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合分級運動能有效改善卒中患者疲勞癥狀。

2.3 物理療法 劉振宇等［31］研究表明，下肢負(fù)壓-常壓恢復(fù)艙可通過增加下肢血流量、提高機體乳酸排除率而改變下肢體液容積、相關(guān)微循環(huán)環(huán)境，進而達(dá)到快速改善患者疲勞狀態(tài)等目的。此外，經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）也具有延緩疲勞發(fā)生、增強運動能力等作用［32］。高壓氧治療指通過對患者所處環(huán)境空間進行加壓（超過常壓），使患者呼吸純氧或高濃度氧，以達(dá)到治療目的，其治療原理主要為壓力作用、抗菌作用、血管收縮作用、清除作用及增加機體或組織氧含量。張立波等［33］研究表明，高壓氧治療可通過增加葡萄糖消耗、抑制無氧酵解而減少乳酸生成，繼而減輕自由基對機體的損傷，達(dá)到減輕患者疲勞感等目的。但高壓氧治療PSF的具體機制及最佳治療時間尚需進一步研究探討。

2.4 康復(fù)運動訓(xùn)練 既往研究表明，PSF會減慢患者肢體功能恢復(fù)速度，而肢體功能變差反過來又會增加患者疲勞感，形成惡性循環(huán)［34-36］。因此，適當(dāng)康復(fù)運動訓(xùn)練不僅可以改善PSF患者肢體功能，還可以減輕患者疲勞癥狀。梁漢周等［37］選取96例PSF患者給予針對性康復(fù)運動訓(xùn)練，結(jié)果顯示，針對性康復(fù)運動訓(xùn)練后患者生活質(zhì)量、活動能力評分均較治療前明顯提高。

2.5 中醫(yī)療法及營養(yǎng)管理 中醫(yī)學(xué)理論雖未明確提出PSF的概念，但根據(jù)中風(fēng)發(fā)病機制可以認(rèn)為PSF的病機可能為臟氣、正氣日損，繼而使肝疏泄失常、氣血和氣機阻滯不暢，精氣血消耗致多臟器受累，加之患者自身角色遷移，多有不良情緒。目前，中醫(yī)療法主要針對疲勞癥狀進行整體治療，常用療法包括補陽還五湯、烏靈膠囊、腹針療法、艾灸足三里等，其作用機制可能與中藥提取液提高機體乳酸脫氫酶活性及血紅蛋白含量、腹針降低血清致炎因子水平、艾灸足三里整體調(diào)養(yǎng)元氣和氣血以補益脾腎有關(guān)［38-40］。此外，還有研究結(jié)果顯示，維生素B2、維生素B1、維生素C可加快機體代謝產(chǎn)物的排出［41］，維生素B12可以減輕患者疲勞感［42］，因此食用富含維生素B2、維生素B1、維生素C、維生素B12的食物對PSF患者疲勞癥狀具有一定緩解作用。

3 小結(jié)

PSF是卒中的常見臨床癥狀，多發(fā)生于卒中急性期，其不僅導(dǎo)致患者預(yù)后不良，還對其生活質(zhì)量產(chǎn)生長期負(fù)面影響。目前，PSF的病理機制尚未十分明確，而采取個體化、多學(xué)科的管理方案對改善PSF患者生活質(zhì)量、提高患者康復(fù)效果具有重要意義。PSF患者治療仍處于探索階段，藥物治療效果未明確；非藥物治療效果缺乏足夠臨床隨機試驗證據(jù)支持，但認(rèn)知行為管理、物理療法、康復(fù)運動訓(xùn)練能在一定程度上緩解疲勞癥狀，以整體調(diào)節(jié)為主要指導(dǎo)理念的中醫(yī)療法可能具有更廣闊的發(fā)展前景，而營養(yǎng)管理對PSF的治療具有一定輔助作用。此外，臨床醫(yī)護人員還應(yīng)加強對PSF的重視程度，不能僅限于PSF的治療，還應(yīng)進一步探索PSF的預(yù)防策略，以有效減少PSF的發(fā)生。