含空腔結(jié)構(gòu)肺腺癌的CT 特征與病理類型分析

施玨倩 肖湘生 于 紅 葉劍定 陳群慧 李 克 徐云華 朱 莉

肺內(nèi)含空腔、囊腔、空洞的病灶是很多肺疾病的常見表現(xiàn)，如真菌感染、結(jié)核或肺部惡性腫瘤[1]。通常認(rèn)為含空腔、囊腔、空洞的病變更容易出現(xiàn)在較大病灶中或鱗癌中[2]，而在近期的研究中，表現(xiàn)為含空腔結(jié)構(gòu)的病變?cè)絹碓蕉喑霈F(xiàn)在肺腺癌的病例中。表現(xiàn)為這一類型的肺腺癌，尤其是當(dāng)病灶較小時(shí)，往往對(duì)其影像學(xué)特征認(rèn)識(shí)不足，易造成誤診。本研究共收集52 例表現(xiàn)為含空腔結(jié)構(gòu)的肺腺癌，對(duì)其CT 特征及病理類型進(jìn)行分析，以求加深對(duì)這一類型肺腺癌的認(rèn)識(shí)。

方 法

1.研究對(duì)象

本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的CT 表現(xiàn)為含空腔的肺腺癌病例52 例（含病灶54 枚，其中2 名患者各含2 枚結(jié)節(jié)）。收集患者臨床資料包括：性別、年齡；CT 資料包括：背景肺情況、病灶位置（包含所在肺葉、是否位于胸膜下，當(dāng)病灶至胸膜下距離小于0.5cm 時(shí)認(rèn)為病灶位于胸膜下）、病理亞型（依據(jù)2015 WHO 肺癌病理分類[3]）、是否有轉(zhuǎn)移。

2.圖像分析

Mascalchi 等[4]提出將病灶分為4 種類型。Ⅰ型：腫瘤組織向腔外生長(zhǎng)；Ⅱ型：腫瘤組織向腔內(nèi)生長(zhǎng)；Ⅲ型：腫瘤組織環(huán)繞空腔生長(zhǎng)；Ⅳ型：多房囊腔，腫瘤沿腔內(nèi)分隔及腔壁向腔內(nèi)外生長(zhǎng)。本研究依據(jù)此分類方法，按形態(tài)特點(diǎn)將所有病例分為四組。

對(duì)所有病例的CT 特征進(jìn)行分析。首先，分別對(duì)各型病例病灶整體形態(tài)、囊腔形態(tài)進(jìn)行分析。病灶的整體形態(tài)分析包括肺腺癌的常見CT 征象：病灶形狀（圓形、分葉形、不規(guī)則形）、是否存在毛刺征、是否存在清楚的瘤肺界面；囊腔形態(tài)分析包括：囊腔形狀（圓形、分葉形、不規(guī)則形、多囊形），囊壁是否厚薄不均，囊壁是否存在壁結(jié)節(jié)。其次，分析病灶內(nèi)與周圍支氣管情況，包括：①未觀察到異常支氣管；②支氣管不與空腔相通，但發(fā)生擴(kuò)張、壁增厚、截?cái)嗟刃螒B(tài)異常情況；③支氣管與空腔相通，同時(shí)伴或不伴支氣管形態(tài)異常。最后，測(cè)量病灶長(zhǎng)徑與囊腔長(zhǎng)徑，并計(jì)算病灶長(zhǎng)徑與囊腔長(zhǎng)徑的比例。病灶長(zhǎng)徑與囊腔長(zhǎng)徑均通過MPR 重建，分別獲得病灶與囊腔的最大橫截面后測(cè)量其最大徑。對(duì)于Ⅳ型病灶，則選取聚集的囊腔形成的最大界面，所形成的多房大囊的最大徑作為測(cè)量結(jié)果。數(shù)據(jù)測(cè)量三次，取平均值，依據(jù)形態(tài)分型，對(duì)灶腔比進(jìn)行組間比較。

3.統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析結(jié)果，運(yùn)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算，P＜0.05 視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 各類型病變的CT 特征分析。A.Ⅰ型，圓形空腔，腔壁薄且光滑，磨玻璃成分向腔外生長(zhǎng)，乳頭為主型腺癌。B.Ⅱ型，圓形空腔，腔壁見軟組織影向腔內(nèi)生長(zhǎng)，低分化癌。C.Ⅲ型，病灶整體呈分葉狀，內(nèi)見圓形空腔，腔壁可見厚薄不均勻的軟組織及磨玻璃成分，乳頭為主型腺癌。D.Ⅳ型，病灶整體呈分葉狀，內(nèi)見多房囊腔聚集，分隔厚薄不均勻，軟組織及磨玻璃成分向囊內(nèi)或囊外生長(zhǎng)，腺泡為主型腺癌。

結(jié) 果

1.一般情況與病理類型

全組病例包括男性33 例，女性19 例，年齡28 ～85 歲。病灶最多位于右肺上葉（n=16，29.63%），其次為右肺下葉（n=15，27.78%）及左肺上葉（n=13，24.07%）。余肺葉分別為右肺中葉6枚，左肺下葉4 枚。27 枚（50%）病灶位于胸膜下，其中8 枚病灶造成胸膜侵犯。54 枚病灶中，17 枚病灶內(nèi)及鄰近支氣管未見異常；37 枚病灶影響局部支氣管，其中空腔與支氣管相通伴或不伴支氣管形態(tài)異常的17 枚，支氣管與病灶不相通，但造成支氣管擴(kuò)張、壁增厚或支氣管截?cái)嗟?0 枚。僅4 例病例的背景肺表現(xiàn)為氣腫肺，其余均以正常肺為背景。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例6 例。沒有病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖2 男性，69 歲。胸部CT 提示右肺中葉空腔型結(jié)節(jié)，病理類型：乳頭為主型腺癌。A.該例為Ⅲ型病灶，空腔壁厚薄不均勻。B.病灶旁支氣管較同級(jí)支氣管擴(kuò)張。C.擴(kuò)張的支氣管與病灶腔相通。D.MIP 重建可以清晰顯示支氣管改變及其與空腔的關(guān)系。

表1 病理類型與病灶分型

表2 病灶的影像學(xué)特征

表3 囊腔的影像學(xué)特征

各型病例的病理類型如表1。本組病例中，以Ⅲ型病例最多（27 枚，50%），病理類型以乳頭為主型肺腺癌最多（26 枚，48.15%）。

2.病灶的影像學(xué)特征

病灶形態(tài)以圓形（21枚，38.89%）和分葉形（28枚，51.85%）多見（圖1，2）。21 枚（38.89%）病灶可觀察到毛刺征。46 枚（85.19%）病灶瘤肺界面清楚。具體結(jié)果如表2。Ⅰ～Ⅲ型病灶空腔均以圓形多見（30枚，55.56%），Ⅳ型病變的空腔均表現(xiàn)為多房囊腔（圖1D），32 枚（59.26%）病灶的空腔壁厚薄不均勻，在Ⅲ、Ⅳ型病變中更常見。14 枚（25.93%）病灶囊壁可見壁結(jié)節(jié)。具體結(jié)果見表3。

3.灶腔比分析

Ⅰ型病例病灶最大徑平均值1.791cm，空腔最大徑平均值1.738cm；Ⅱ型病例病灶最大徑平均值4.31cm，空腔最大徑平均值3.652cm；Ⅲ型病例最大徑平均值1.919cm，空腔最大徑平均值1.242cm；Ⅳ型病例最大徑平均值2.89cm，空腔最大徑平均值1.6cm。四型病例平均灶腔比分別為1.472、1.229、2.043、2.155。灶腔比Ⅰ型與Ⅲ型、Ⅳ型病例組間比較存在顯著差異，P值分別為0.004、0.021，余各組間無差異。

討 論

含空腔型腺癌整體病灶形態(tài)以圓形或分葉狀為主（21 枚，38.89%；28 枚，51.58%），大多數(shù)具有清晰的瘤肺界面（46 枚，85.19%），并在21 枚病灶觀察到毛刺征，這些形態(tài)特征符合我們對(duì)肺癌CT 特征的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)[5]。這些典型的肺癌征象在Ⅲ、Ⅳ型患者中更常見，因此該類型病變更易在首次檢查中確診。Ⅰ～Ⅲ型病灶空腔均以圓形多見（30 枚，55.56%），Ⅳ型因形態(tài)具有特殊性，均表現(xiàn)為多房囊腔（圖1）。有相關(guān)研究提出空腔壁厚薄不均勻或壁結(jié)節(jié)的出現(xiàn)可以幫助診斷該類型肺癌[6]。在我們的研究中，32 例病灶的空腔壁厚薄不均勻，這些病灶的類型以Ⅲ、Ⅳ型的病變?yōu)橹鳎贗 型病變中占比例較少。壁結(jié)節(jié)的囊壁在Ⅱ型病變中更易出現(xiàn)，表現(xiàn)為向腔內(nèi)生長(zhǎng)的壁內(nèi)結(jié)節(jié)，與該型病變形態(tài)特征相關(guān)，其他類型病變所占比例較Ⅱ型病變少。與Ⅰ型病灶相比，灶腔比在Ⅲ、Ⅳ型病變中顯著增高（P=0.004，0.021）。Ⅱ型病變與Ⅲ、Ⅳ型病變?cè)钋槐入m沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但平均值更小。綜上結(jié)果，Ⅲ、Ⅳ型病變更易出現(xiàn)壁厚薄不均勻的特點(diǎn)，灶腔比更高，可提示Ⅲ、Ⅳ型病灶所含的軟組織成分的比例更多，肺癌所處的發(fā)展階段更晚。

目前對(duì)于空腔結(jié)構(gòu)的形成機(jī)制目前尚不明確。相關(guān)研究提到的可能的機(jī)制包括：①氣道的不完全阻塞導(dǎo)致的單向活瓣作用；②腫瘤起源于肺內(nèi)的既有空腔[7-8]。在本研究中，17 例病灶可觀察到空腔與鄰近支氣管相通（圖2），我們認(rèn)為在這部分病例中，其空腔形成可能與相通氣道擴(kuò)張或不完全狹窄，形成單向通氣活瓣相關(guān)。本研究亦有17 例病灶內(nèi)或周圍均未觀察到支氣管的異常改變，我們認(rèn)為此類腫瘤可能發(fā)生于肺內(nèi)的既有空腔中。當(dāng)腫瘤發(fā)生于肺內(nèi)的既有空腔，致癌物質(zhì)更易在空腔內(nèi)沉積并影響空腔內(nèi)壁的細(xì)胞，導(dǎo)致局部腫瘤肺發(fā)生[9]。在發(fā)生支氣管改變的37 枚病灶中，有20 枚病灶內(nèi)可觀察到病灶內(nèi)或周圍存在形態(tài)異常的支氣管，但不與空腔相通。既往的相關(guān)研究認(rèn)為腫瘤累及支氣管可以造成支氣管的狹窄或截?cái)啵[瘤的成纖維作用可以造成瘤內(nèi)支氣管擴(kuò)張[10-11]，這種支氣管形態(tài)異常雖然無法提示空腔形成的可能機(jī)制，但該形態(tài)變化在空腔型腺癌病灶中的出現(xiàn)可以幫助臨床工作中明確病灶性質(zhì)，提供早期診斷。

本研究中，含空腔結(jié)構(gòu)的肺腺癌最多見的病理亞型為乳頭為主型，中等分化，與Watanabe 等學(xué)者[7]的研究結(jié)果相符。因此我們推測(cè)，該病例亞型的腺癌更容易發(fā)展成為含空腔結(jié)構(gòu)的肺腺癌，即空腔結(jié)構(gòu)的產(chǎn)生與腫瘤本身的病理類型相關(guān)。相關(guān)研究提到含空腔結(jié)構(gòu)的肺癌較不含空腔結(jié)構(gòu)肺癌患者的肺癌分期更晚，預(yù)后差、5 年生存率低[7，12]，我們認(rèn)為這可能與腫瘤的病理類型密切相關(guān)。

含空腔結(jié)構(gòu)的肺腺癌病理類型以乳頭樣為主型，中等分化。含空腔結(jié)構(gòu)的肺腺癌CT 表現(xiàn)既具有一般腺癌的特征，又具有自身特點(diǎn)，腔壁增厚或壁結(jié)節(jié)有助于診斷。本研究通過分析含空腔結(jié)構(gòu)的肺腺癌的臨床、CT 表現(xiàn)以及病理學(xué)的關(guān)系，以加強(qiáng)對(duì)該類型肺腺癌特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，幫助臨床早期診斷，及時(shí)干預(yù)，科學(xué)隨訪。本組病例中，由于Ⅱ型病例的例數(shù)較少，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性，將在今后的研究中加以補(bǔ)充。