關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)和廣泛清理術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用價(jià)值

徐磊

（鹽城市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224000）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬臨床發(fā)病率極高的疾病，也被稱為退行性關(guān)節(jié)炎，主要患病人群為老年人，臨床癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙，部分病情嚴(yán)重患者關(guān)節(jié)畸形，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，其具體發(fā)病機(jī)理尚不明確。臨床治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎主要方法包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療效果不夠理想，主要作用是延緩病情發(fā)展，大部分患者在無(wú)須人工置換關(guān)節(jié)的情況采用手術(shù)治療[1]。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最主要的術(shù)式，包括有限清理術(shù)和廣泛清理術(shù)兩種類型，該次研究選取該院2017年6月—2019年6月期間收治的26例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，研究比較關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)和廣泛清理術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的26例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，依據(jù)病例單雙號(hào)隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，兩組患者數(shù)量均為13例，研究組男性患者數(shù)量為8例，女性患者數(shù)量為5例，年齡為42～75歲，平均年齡為（52.38±5.63）歲，病程為4個(gè)月～6年，平均病程為（3.12±1.04）年，對(duì)照組男性患者數(shù)量為9例，女性患者數(shù)量為4例，年齡為44～73歲，平均年齡為（52.32±5.61）歲，病程為5個(gè)月～6年，平均病程為（3.19±1.08）年，兩組患者一般資料（年齡、性別、病程）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署治療研究知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，關(guān)節(jié)局部皮膚存在創(chuàng)口，關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或下肢畸形及無(wú)法配合研究的患者。

1.2 方法

術(shù)前對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)檢查，如患者患有糖尿病，需保持血糖在正常范圍內(nèi)，護(hù)理人員指導(dǎo)患者掌握術(shù)后股四頭肌康復(fù)鍛煉方法。取患者仰臥位，行局部麻醉，消毒鋪巾后將入路位置設(shè)置在膝關(guān)節(jié)外側(cè)，于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射18滴復(fù)腎、20 mL生理鹽水、10 mL羅哌卡因、10 mL利多卡因，完成注射后15 min進(jìn)行手術(shù)操作，灌注1 mL復(fù)腎（0.1%）、3 000 mL生理鹽水，入路長(zhǎng)度約1 cm，入路位置為膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，部分病情特殊患者可增加輔助性入路，并置入關(guān)節(jié)鏡。

對(duì)照組患者采取廣泛清理術(shù)，利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行診斷檢查，使用特定液體灌洗患者關(guān)節(jié)腔，液體量約為10 L，將關(guān)節(jié)內(nèi)粗糙的軟骨刮除，將松散的碎屑徹底清理，滑膜實(shí)施廣泛性刨削，對(duì)受損和存在變形的半月板進(jìn)行修剪，對(duì)余留半月板急性修整，清除骨贅，實(shí)施軟骨成形術(shù)。

研究組患者采取有限清理術(shù)，利用關(guān)節(jié)鏡檢測(cè)檢查診斷，將游離體摘除，對(duì)于不穩(wěn)定的半月板撕裂瓣及不穩(wěn)定的軟骨瓣實(shí)施部分摘除，術(shù)中不進(jìn)行軟骨成形術(shù)及清除骨贅，完成操作后抽液及沖洗關(guān)節(jié)，縫合皮內(nèi)切口，并實(shí)施加壓包扎。

術(shù)后對(duì)患膝行72 h冷敷，避免腫脹和出血，抗生素治療抗感染1 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵練習(xí)和股四頭肌練習(xí)，術(shù)后2 d協(xié)助患者下床活動(dòng)，術(shù)后4星期注射透明質(zhì)酸鈉于關(guān)節(jié)腔內(nèi)部，持續(xù)注射5星期，每星期注射1次。日?；顒?dòng)中降低負(fù)重，避免對(duì)膝關(guān)節(jié)造成損傷。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

臨床指標(biāo)總有效率：膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹完全消失，上下樓梯和行走無(wú)不適；靜息狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛或腫脹，行走時(shí)無(wú)痛，活動(dòng)過(guò)程中偶有疼痛，對(duì)日常生活無(wú)影響；膝關(guān)節(jié)疼痛不定期發(fā)作，上下樓梯受限，行走輕度疼痛；膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹臨床癥狀無(wú)改善或加重。上述指標(biāo)中達(dá)到第1個(gè)指標(biāo)為顯效，達(dá)到第2個(gè)指標(biāo)為有效，達(dá)到第3或第4個(gè)指標(biāo)為無(wú)效，顯效和有效視為臨床治療有效。

膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分及Lysholm評(píng)分：Lysholm評(píng)分主要包括負(fù)重、下蹲、腫脹、疼痛、爬樓梯，得分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越高。膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分共計(jì)5個(gè)項(xiàng)目，得分越低表明膝關(guān)節(jié)功能越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析比較使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 22.0，臨床治療總有效率使用[n(%)]表示，檢驗(yàn)方法為χ2檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分及Lysholm評(píng)分使用（±s）表示，檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后研究組患者膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分及Lysholm評(píng)分分別為（5.84±1.72）分、（75.09±10.23）分，對(duì)照組分別為（5.88±1.79）分、（74.82±10.14）分，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

臨床治療總有效率指標(biāo)比較，研究組患者顯效為7例，有效為4例，臨床治療總有效率為（11/13）84.6%，研究組患者顯效為6例，有效為4例，臨床治療總有效率為（10/13）76.9%，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間的臨床指標(biāo)比較，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比分析兩組患者臨床指標(biāo)（±s）

表1 對(duì)比分析兩組患者臨床指標(biāo)（±s）

組別住院時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)間（min）研究組（n=13）對(duì)照組（n=13）t值P值6.48±1.09 9.83±1.65 6.107 0.000 14.55±3.46 38.27±4.23 15.649 0.000

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病原因與軟骨退行性病變有關(guān)，患者軟骨抗原完全暴露，導(dǎo)致免疫反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)而在體內(nèi)形成骨贅、半月板損傷、滑膜增生等癥狀，引發(fā)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要因素包括畸形、感染、肥胖、損傷等[2]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷面積小、手術(shù)效果顯著，術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，得到臨床日益廣泛的應(yīng)用。

該次研究結(jié)果顯示，采取關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)的研究組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，在關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分、Lysholm評(píng)分、臨床治療總有效率等指標(biāo)比較上無(wú)差異。利用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可摘除游離體，清除增生的滑膜，治療韌帶損傷和軟骨缺損，清理關(guān)節(jié)軟骨碎屑，關(guān)節(jié)內(nèi)部的機(jī)械性刺激因素可被完全清除，術(shù)后利用生理鹽水可以調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)部的滲透壓和酸堿度，并可清除炎性因子，有效改善軟骨組織的營(yíng)養(yǎng)供給和關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)包括廣泛清理術(shù)和有限清理術(shù)，廣泛清理術(shù)可有效清除關(guān)節(jié)內(nèi)部的異常組織，術(shù)中對(duì)受損的半月板進(jìn)行打磨，可清除骨贅，脛骨、股骨、支持韌帶、滑膜等組織。有限清理術(shù)主要清理炎性增生以及游離體，對(duì)局部出現(xiàn)破壞的軟骨實(shí)施磨削，并將受損的半月板、切除，術(shù)中無(wú)須對(duì)半月板進(jìn)行打磨[3]。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療首先需要對(duì)不穩(wěn)定的軟骨進(jìn)行清理，如股骨踝尖的窩骨贅對(duì)膝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)產(chǎn)生不利影響，可進(jìn)行清除，如骨贅不影響關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)則無(wú)須切除。軟骨缺損位置便于不夠整齊，極易磨損對(duì)側(cè)軟骨，為此術(shù)中需將缺損的邊緣進(jìn)行固定，并實(shí)施磨平和修整?；颊哧P(guān)節(jié)疼痛與半月板損傷有關(guān)，術(shù)中需要通過(guò)變換體位等方式詳細(xì)觀察患者的半月板，結(jié)合患者的各項(xiàng)生命體征采取合理的術(shù)式。對(duì)于滑膜增生位置，采取有限清除術(shù)可達(dá)到理想的效果，且可減少術(shù)中出血量，避免炎性反應(yīng)的發(fā)生，由此可見(jiàn)，在達(dá)到相同治療效果的基礎(chǔ)上，可利用有限清理術(shù)取代廣泛清理術(shù)。術(shù)后為促進(jìn)患者機(jī)體功能的恢復(fù)，需配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，引導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)和股四頭肌訓(xùn)練，并合理應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉，降低手術(shù)的不良影響。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎需充分考慮患者的年齡、病程、膝關(guān)節(jié)力線、有無(wú)機(jī)械損傷、軟骨病變程度等因素，如患者關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄，軟骨損傷嚴(yán)重則無(wú)法進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)和廣泛清理術(shù)臨床效果及患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平接近，應(yīng)用有限清理術(shù)可縮短恢復(fù)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。同時(shí)，該次研究選取樣本數(shù)量不足，缺乏同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)對(duì)比分析，關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)和廣泛清理術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值尚需進(jìn)一步大樣本研究。