腦卒中后神經(jīng)認(rèn)知功能障礙患者的一體化疾病管理模式的探討

董凌玲，吳 潔*

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

腦卒中是一個(gè)世界性健康問(wèn)題，是死亡發(fā)生率最高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，已成為60歲以上人群死亡的第2大原因[1]。卒中后認(rèn)知功能障礙（PSCI）是指卒中這一臨床事件后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到認(rèn)知障礙這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，由不同程度或不同病因的卒中性腦損傷直接和（或）間接所致[2]，常表現(xiàn)為注意、執(zhí)行、語(yǔ)言、視覺(jué)空間能力、記憶等方面不同程度的損害。

近年來(lái)，為認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革精神，我院成立醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)聯(lián)體），本院以醫(yī)聯(lián)體、社區(qū)為載體，堅(jiān)持資源下沉，對(duì)卒中后認(rèn)知功能障礙的患者建立了“醫(yī)院（?？撇》浚t(yī)聯(lián)體、社區(qū)－家庭”一體化管理模式，取得了一定的成效。

1 患者分組

使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）和日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）對(duì)腦卒中患者進(jìn)行分組[3]：

卒中后輕度認(rèn)知障礙PSCIND: MOCA＜22分且ADL≤16分

輕 度 癡 呆P S D：M O C A ＜22 分 且A D L ＞1 6 分，16分≤MMSE≤24分

中 度 癡 呆P S D：M O C A ＜22 分 且A D L ＞1 6 分，8分≤MMSE＜16分

重度癡呆PSD：MOCA＜22分且ADL＞16分且MMSE＜8分

2 管理方法和內(nèi)容

2.1 重度PSD患者：采用一級(jí)管理，80%專業(yè)管理和20%自我管理。專業(yè)管理包括：①緬懷治療（懷舊治療）：利用遠(yuǎn)期記憶為橋梁，與患者進(jìn)行有效的溝通，采取一對(duì)一和小組訓(xùn)練相結(jié)合，院內(nèi)治療和上門(mén)訪視相結(jié)合的方式；②多感官刺激方法：聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等多感官刺激方法。③并發(fā)癥護(hù)理：呼吸道感染、壓瘡護(hù)理等。④臨終護(hù)理：與家屬充分討論制定臨終護(hù)理計(jì)劃。自我管理主要指家屬提供的基礎(chǔ)生活照料。

2.2 中度PSD患者：采用二級(jí)管理，60%專業(yè)管理和40%自我管理。專業(yè)管理包括：①個(gè)體化認(rèn)知功能訓(xùn)練：主要包括一系列標(biāo)準(zhǔn)化工作任務(wù)，根據(jù)評(píng)估所得的特定損傷認(rèn)知域進(jìn)行指導(dǎo)性訓(xùn)練。②心理行為干預(yù)及藥物護(hù)理：針對(duì)性心理干預(yù)：傾聽(tīng)患者及家屬主訴；團(tuán)體心理療法：以討論聚會(huì)的形式開(kāi)展；③安全護(hù)理：防走失、跌倒、燙傷等。自我管理包括：①精神行為的自我調(diào)整與家屬管理：針對(duì)患者的不同精神行為異常采取不同自我調(diào)整及家屬管理方法。②音樂(lè)療法：讓患者聆聽(tīng)事先錄制好的音樂(lè)。

2.3 輕度PSD患者：采用三級(jí)管理，40%專業(yè)管理和60%自我管理。專業(yè)管理包括：①中醫(yī)護(hù)理：閱讀古典書(shū)籍改善認(rèn)知功能、穴位按摩等。②綜合的娛樂(lè)性治療：如藝術(shù)、寫(xiě)作等。自我管理包括：①維持基本日常生活能力：經(jīng)口進(jìn)食、穿脫衣、梳洗、如廁等。②自我認(rèn)知訓(xùn)練：記憶力、定向力、語(yǔ)言交流能力、視空間與執(zhí)行能等訓(xùn)練。③改善睡眠：避免睡前過(guò)飽過(guò)饑、減少夜間聲音與光線刺激等。

2.4 PSCIND患者：采用四級(jí)管理，20%專業(yè)管理和80%自我管理。專業(yè)管理主要指健康教育：如何正確就診和隨訪、如何糾正不良生活習(xí)慣和控制危險(xiǎn)因素、如何提高自我護(hù)理／照料能力等。自我管理包括：①參與計(jì)劃制定: 參與治療計(jì)劃制定、參與未來(lái)生活計(jì)劃制定等。②維持工具性日常生活能力：購(gòu)物、駕駛和乘車(chē)、服藥等。③自我運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：散步、慢跑等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中等強(qiáng)度。④營(yíng)養(yǎng)管理：營(yíng)養(yǎng)均衡、地中海飲食、少食多餐等。

3 管理成效

3.1 提高了患者的生活質(zhì)量

許多腦卒中患者會(huì)留有長(zhǎng)期癥狀，常見(jiàn)長(zhǎng)期癥狀包括腦卒中后疼痛、大小便失禁、吞咽障礙等，心理方面的腦卒中后抑郁、焦慮等。這些都將影響患者的功能預(yù)后及生活質(zhì)量，通過(guò)專業(yè)管理，可減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，鼓勵(lì)他們參與自我管理，保持人的社會(huì)屬性。

3.2 患者及家屬得到心理、社會(huì)支持

大部分PSD患者都是由老伴或保姆照顧，這些人群存在著年齡大、文化程度低等問(wèn)題，長(zhǎng)期以往，照顧者會(huì)產(chǎn)生厭煩、焦慮的情緒，不利于患者疾病的恢復(fù)。通過(guò)專業(yè)干預(yù)，讓照顧者掌握專業(yè)的照護(hù)知識(shí)及技巧，并積極鼓勵(lì)患者的自身參與，可有效減少照顧負(fù)擔(dān)，干預(yù)不良情緒，使患者及家屬產(chǎn)生對(duì)生活的信心。

3.3 大力發(fā)揮了醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)的作用

腦卒中后康復(fù)期仍需專業(yè)指導(dǎo)的患者，通過(guò)一體化管理模式，以本院醫(yī)療技術(shù)為核心，以醫(yī)聯(lián)體、社區(qū)為載體，由雙向轉(zhuǎn)診通道轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療和康復(fù)，患者仍可從下派醫(yī)護(hù)人員處得到專業(yè)技術(shù)和指導(dǎo)，解決了部分家屬來(lái)回奔波、兩地兼顧的問(wèn)題，也可將專科病房的資源用于急危重病人，使社會(huì)資源得到優(yōu)化。

3.4 基層醫(yī)院技術(shù)水平得到提高

我院作為三級(jí)醫(yī)院，每月下派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，定期有專家上門(mén)坐診，通過(guò)理論知識(shí)授課、操作技能演示等多種形式向基層醫(yī)護(hù)人員講解腦卒相關(guān)知識(shí)，有效的提高了基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員知識(shí)技能水平，豐富了知識(shí)面，拓展了?？浦R(shí)。

4 小 結(jié)

腦卒中后神經(jīng)認(rèn)知功能障礙患者會(huì)對(duì)家庭、社會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的影響，通過(guò)一體化管理模式，患者提高了生活質(zhì)量，維護(hù)了個(gè)人尊嚴(yán)，減少了家屬的照護(hù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；醫(yī)院可將資源優(yōu)化，急危重病人能得到快速有效的治療，康復(fù)期患者仍可進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理和指導(dǎo)；有效的利用了基層醫(yī)院的資源,進(jìn)一步提高了基層醫(yī)院的技術(shù)水平，取得社會(huì)、醫(yī)院、患者三嬴的效果。