真武湯治療成人流涎的體會(huì)

周文娣 胡珂 聶志剛

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)研究生 南昌 330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

流涎是指唾液分泌太多甚至自行流出口外的病癥[1]，多見于3歲以內(nèi)的小兒?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為流涎分為生理性和病理性。新生兒唾液腺發(fā)育尚不完全，唾液分泌較少，隨著嬰兒的生長，其唾液分泌逐漸增加，直到嬰兒6個(gè)月時(shí)，牙齒萌出，加之飲食結(jié)構(gòu)由液體轉(zhuǎn)為軟食或固體，刺激三叉神經(jīng)，使唾液分泌進(jìn)一步增多，以致流涎稍多，此屬生理現(xiàn)象，不應(yīng)視做病態(tài)。而由神經(jīng)麻痹、延髓麻痹、腦炎后遺癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病或口腔黏膜炎癥導(dǎo)致的唾液分泌過多者，稱為病理性流涎。目前西醫(yī)對(duì)本病尚無有效的治療手段。

流涎，屬于中醫(yī)學(xué)“滯頤”范疇，又名流涎不收。中醫(yī)認(rèn)為本病多因脾胃虛寒或脾胃濕熱所致，常治以溫脾攝津或清化濕熱。胡珂教授認(rèn)為流涎癥發(fā)病不僅與脾胃相關(guān)，亦與腎密切相關(guān)。脾為“后天之本”，腎為“先天之本”，脾化生水谷精微為胃行其津液之運(yùn)化功能需依賴腎陽的溫煦，“脾陽根于腎陽”；腎之閉藏功能有賴于水谷精微的不斷充養(yǎng)，同時(shí)腎主水司開合的作用有賴脾氣加以制約：兩者在生理上相互資生，相互促進(jìn)，在病理上亦常相互影響，互為因果。脾腎同為主水之臟，共同調(diào)節(jié)唾液代謝。脾虛所致之流涎，久病不治亦可及腎；腎虛所致流涎亦可及脾，最后可致脾腎同病。巢元方亦在《諸病源候論》[2]中明確指出：“水病無不由脾腎虛所為”。因此，臨床上治療流涎只要謹(jǐn)守病機(jī)，在整體觀念指導(dǎo)下立足于脾而不墨守于脾，自能藥病相宜，效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)胡珂教授從腎論治流涎的經(jīng)驗(yàn)如下：

1 病因病機(jī)

《難經(jīng)·三十四難》曰：“腎液為唾”，涎唾同源，均為津液。汪文琦[3]在《雜癥會(huì)心錄·中風(fēng)》中提出：“若腎氣壯而脾陰足，何口角流涎之有，是流涎雖在胃，而實(shí)在腎，更可知也。”說明腎氣旺盛，氣化正常，脾胃陰津化生充足，陰液固藏，則無流涎之患。從腎對(duì)唾液代謝的影響來看，一者，“腎者，主蟄，封藏之本”。腎能固攝封藏腎臟自身所主津液-唾液。二者，腎為水臟，主津液。唾液屬津液，而津液代謝主要依賴肺、脾、腎、三焦等臟腑功能的共同作用，其中腎的溫煦氣化起主宰作用。腎陽為一身陽氣之本，“五臟陽氣，非此不能發(fā)”，腎的氣化使清者化為津液，濡養(yǎng)臟腑，濁者變?yōu)槟蛞号懦鲶w外，從而維持人體正常的水液代謝。因此，總的來說胡珂教授認(rèn)為腎虛導(dǎo)致的流涎癥的病機(jī)有二：（1）腎陽虧虛，不能固攝。腎陽虛衰，腎失攝納，不能固攝所主的津液-唾，則生涎癥。（2）腎陽虧虛，不能制水，水泛為涎。與前者唾液分泌正常不同，腎陽為一身陽氣之根本，若腎陽虛衰，蒸騰氣化無力，水液不能正?；鄢商碉?，水飲內(nèi)停，上溢為涎。飲邪竄擾，溢于腸間則轆轆有聲；膀胱氣化不利則小便不利；阻于中焦，清陽不升則頭暈?zāi)垦＃环阂缂∧w則成水腫。

2 辨證論治

腎陽虧虛為本病之本。腎陽虛不能固攝，臨床多見流涎，畏寒肢冷，腰膝酸軟，五更瀉，小便清長，男子遺精，女子帶下異常等癥狀；而腎陽虛不能制水，臨床除可見以上述癥狀外，還可伴有小便不利、頭暈?zāi)垦?、心悸，或水腫等水飲內(nèi)停之癥。兩者舌脈上區(qū)別：陽虛不固者舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)無力；陽虛不能制水者與前者不同之處在于陽虛不能制水者舌苔或水滑或膩，臨床上可鑒別?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[4]有云：“少陰根于涌泉，結(jié)于廉泉……胃緩則廉泉開，故涎下，補(bǔ)足少陰。”而“廉泉”穴屬足少陰腎經(jīng)，腎為胃關(guān)，其脈系于舌，治當(dāng)補(bǔ)足少陰腎經(jīng)以制涎。胡珂教授認(rèn)為流涎癥屬中醫(yī)“痰飲”的范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。”同時(shí)張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！碧碉嫗殛幮?，非陽氣不能銷鑠，且痰飲積聚易傷陽氣，故治以溫藥和之，既可振奮陽氣、行水化飲，又可調(diào)暢氣機(jī)，開腠里、通水道，從而使陰陽平和、飲消津布，口液如常。倘真火式微，伏明于下，水濕津液失于溫化，水液凝聚而生痰飲，飲邪上泛，往往多涎，故胡珂教授常以溫腎助陽為主，或配固澀藥，或伍利水藥治療，方選真武湯加減。真武湯是《傷寒雜病論》中的一劑名方，用于治療少陰腎陽衰微，水濕內(nèi)停所致的疾病。真武湯中附子為君，大辛大熱，溫助腎陽，“益火之源，以消陰翳”，化濕行水，使水有所主；臣以茯苓利水滲濕，使水邪從小便去；白術(shù)健脾燥濕，脾土健運(yùn)，則水濕得運(yùn)，使水有所制；佐以生姜之辛散，既助附子以溫陽，又助苓、術(shù)以化濕，而芍藥既可斂陰護(hù)陽，又可防附子燥熱傷陰。全方特點(diǎn)：溫陽藥與利水藥同用，標(biāo)本同治；養(yǎng)陰藥與補(bǔ)陽藥配伍，補(bǔ)陽而不傷陰，陰陽平衡，則諸癥自愈。在治療上雖均選用真武湯，但用量及配伍各有側(cè)重。腎陽虛不能固攝者，真武湯中茯苓減量，一般用10 g，再根據(jù)病情酌情添加益智仁10～15 g、烏藥10 g、菟絲子10 g、山茱萸6 g、五味子10 g、芡實(shí)10 g等收斂固澀藥以攝涎止唾，整方溫助腎陽以治本，收斂固澀以治標(biāo)。腎陽虛不能制水導(dǎo)致的流涎，真武湯重用茯苓，多用15～30 g，甚者，可合用五苓散通陽。

3 驗(yàn)案舉例

王某，男，45歲，2016年11月24日初診。1個(gè)月前出現(xiàn)流涎，呈清水樣。頭暈，小便不利；汗出少寐；進(jìn)食后胃脹；大便不暢；舌偏紅，苔黃膩，脈沉細(xì)滑。辨證屬陽虛水泛，營衛(wèi)不和證；治以溫陽利水，調(diào)和營衛(wèi)；方以真武湯合桂枝湯加陳皮。處方如下：附片 10 g（先煎）、白術(shù) 10 g、茯苓 20 g、白芍 10 g、生姜4片、桂枝10 g、炙甘草6 g、大棗4個(gè)、陳皮10 g。7劑，水煎服，分早晚兩次溫服。二診，流涎減輕，頭暈及小便情況好轉(zhuǎn)。胃脹除，便秘，無明顯便意，質(zhì)黏膩；舌偏紅，苔薄白黃膩，脈沉細(xì)少力。效不更方，予真武湯加蒼術(shù)、厚樸、肉蓯蓉。處方如下：附片10 g（先煎）、白術(shù) 20 g、茯苓 15 g、白芍 10 g、蒼術(shù) 20 g、肉蓯蓉30 g、厚樸10 g?？诜戏?劑后流涎除，無頭暈，小便自利，大便好轉(zhuǎn)。本案患者以流涎，呈清水樣，頭暈，小便不利為主癥，乃陽虛水液氣化失常所致。腎陽不足，蒸騰氣化無力，水液飲入后上泛口腔為涎，中阻清陽則眩，停蓄膀胱則小便不利。故少陰腎陽不足，不能化水，水氣為病，從腎入手，化氣行水當(dāng)為正治，選真武湯溫陽化氣，陽氣充而氣化常，水液代謝敷布有序。重用茯苓利水滲濕，則無流涎、頭暈、小便不利之癥?；颊呒嬉娢该?、便秘、失眠等癥，火不生土，犯及脾胃，升降失司，則脘腹脹悶，加陳皮燥濕健脾以行氣，氣機(jī)順暢則胃脹自除。肉蓯蓉潤腸通便、溫補(bǔ)腎陽；蒼術(shù)、厚樸助白術(shù)健脾燥濕，同時(shí)后天以資先天，充養(yǎng)腎陽。水飲內(nèi)停，以致陽氣不舒，里氣不調(diào)而營衛(wèi)不和則不寐，故加桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。用之不效，考慮不寐乃久病，非一時(shí)可治，故可待流涎等主癥好后，專門療之。

4 討論

臨床上流涎多從脾論治。腎脾關(guān)系密切，在生理上先后天互相資生，在病理上相互影響。近年來不少醫(yī)家認(rèn)識(shí)到治療流涎亦可從腎論治，或脾腎同治。李讓錢[3]專門提出從“腎”論治“口角流涎”的新思路。皮持衡教授[5]從脾腎論治，選用參苓白術(shù)散合縮泉丸治療流涎癥，療效顯著。史彬等[6]從脾腎兩臟著手，以健脾益腎、溫陽化飲為治法，在理中湯、苓桂術(shù)甘湯的基礎(chǔ)上加用益腎攝涎之品治療唾液腺分泌增多癥，臨床療效較為滿意。

流涎多見于小兒，但隨著生活水平的提高，生活壓力的增大，成人飲食作息不規(guī)律極易損傷腎陽；老齡化的出現(xiàn)，年老腎虧者越來越多，腎陽虧虛導(dǎo)致的成人流涎有增多趨勢(shì)，不容忽視。胡珂教授認(rèn)為成人流涎病機(jī)總以腎陽虧虛為本，治療方選真武湯溫助腎陽。腎陽恢復(fù)，氣化固攝如常，則流涎自除。