下脛腓聯(lián)合損傷的診治進(jìn)展

孫正濤，孫海鈺，陳斌，張宇，李碩

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

下脛腓聯(lián)合損傷是臨床上常見的損傷，其占踝關(guān)節(jié)扭傷的5%～10%，占踝關(guān)節(jié)骨折的23%，20%需要內(nèi)固定。下脛腓聯(lián)合是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，可使脛腓骨遠(yuǎn)端在生理范圍內(nèi)發(fā)生微動(dòng)，對(duì)穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)有著極其重要的作用。下脛腓聯(lián)合損傷可單獨(dú)發(fā)生，但多數(shù)情況下伴有踝關(guān)節(jié)其他損傷，由于其構(gòu)成的復(fù)雜性，如果遺漏或者診治不恰當(dāng)，易造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、長(zhǎng)期慢性疼痛和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。近年來下脛腓聯(lián)合損傷研究不斷深入，其解剖、功能及診斷方法等研究逐步完善，治療理念也不斷更新。本文就近些年來下脛腓聯(lián)合損傷的診治進(jìn)展做一綜述。

1 下脛腓聯(lián)合的解剖及功能

下脛腓聯(lián)合包括脛腓骨遠(yuǎn)端和下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體，腓骨遠(yuǎn)端位于脛骨的腓切跡內(nèi)，腓切跡位于脛骨下端外側(cè)略靠后，與脛骨遠(yuǎn)端形成遠(yuǎn)端脛腓關(guān)節(jié)，被定義為沒有關(guān)節(jié)軟骨的下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)，其運(yùn)動(dòng)量很小，但是在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中起著非常重要的作用[1]。下脛腓韌帶復(fù)合體包括下脛腓前韌帶(anteriorinferior tibiofibular ligament，AITFL)、下脛腓后韌帶(posteriorinferior tibiofibular ligament，PITFL)、橫向腓骨韌帶(transverse tibiofibular ligament，TTFL)、骨間韌帶(tibiofibularinterosseous ligament，TFIL)、骨間膜(intermalleolar ligament，IML)、后髁間韌帶(posterior intercondylar ligament，PIML)，這些韌帶與骨約束一起起作用，通過抵抗軸向、旋轉(zhuǎn)和平移力來維持遠(yuǎn)端脛骨和腓骨之間的完整性，對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定提供強(qiáng)大的保護(hù)力，其中下脛腓前韌帶提供穩(wěn)定性35%，下脛腓后韌帶深層提供33%、淺層提供9%，骨間膜提供22%[2]，下脛腓前韌帶由脛骨前下端外緣斜向外下，附著于外踝的前面，其纖維與脛骨骨膜相結(jié)合，主要功能是抵抗外旋和后移，第一個(gè)受到腓骨圍繞其縱軸旋轉(zhuǎn)外力的應(yīng)力；下脛腓后韌帶由脛骨后下端外緣斜向外下，附著于外踝的后面，是一條強(qiáng)韌的纖維束，其中富含彈性纖維，既使接受距骨的窩加深，也可幫助增大脛腓骨下端關(guān)節(jié)面的曲度，其主要功能是抵抗內(nèi)旋應(yīng)力，然而，由于韌帶本身強(qiáng)而厚，外傷時(shí)往往導(dǎo)致后踝撕脫骨折而不是純韌帶撕裂[3]；骨間韌帶為短而結(jié)實(shí)的纖維，是骨間膜的向下延長(zhǎng)部，這種韌帶起到“彈簧”的作用，以適應(yīng)踝關(guān)節(jié)背屈期間榫眼的輕微分離腳跟撞擊時(shí)產(chǎn)生的力，有些學(xué)者將這條韌帶稱為“兩塊骨頭間的重要紐帶”，但一些研究報(bào)道說這條韌帶較弱，其作用仍存在爭(zhēng)議[4]；橫向腓骨韌帶位于脛腓后韌帶下方，能防止脛腓骨沿距骨向前脫位；后髁間韌帶是在解剖學(xué)中被忽略的一條韌帶，最近已經(jīng)揭示了其存在，但其解剖學(xué)功能暫時(shí)未知，有學(xué)者認(rèn)為其與踝關(guān)節(jié)后部撞擊綜合征有關(guān)[5]。下脛腓韌帶是伴隨著踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)的，當(dāng)踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈時(shí)，下脛腓各韌帶協(xié)同將腓骨、距骨穩(wěn)定在踝穴內(nèi)。目前距骨外旋已被認(rèn)為是最常見的下脛腓聯(lián)合損傷機(jī)制[6]，當(dāng)下脛腓主要韌帶斷裂時(shí)即下脛腓分離，距骨可向外側(cè)移位，踝穴內(nèi)發(fā)生1mm移位時(shí)，脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少約60%，接觸應(yīng)力可增加約43%，導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良，若治療不及時(shí)，則可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的疼痛、慢性不穩(wěn)定及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7]。

2 下脛腓聯(lián)合損傷的診斷

單發(fā)的下脛腓聯(lián)合損傷通常表現(xiàn)為急性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、腫脹、功能障礙，詢問此類患者病史時(shí)需要包括受傷機(jī)制、既往損傷或手術(shù)史，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀，其中損傷機(jī)制對(duì)臨床判斷非常重要。有學(xué)者表明在遵循急救損傷處理原則和非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)處理踝關(guān)節(jié)損傷后的3～5 d內(nèi)可對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，包括外旋實(shí)驗(yàn)、擠壓實(shí)驗(yàn)、交叉腿實(shí)驗(yàn)、用力背伸實(shí)驗(yàn)、腓骨移位實(shí)驗(yàn)、cotton試驗(yàn)等，此時(shí)并不會(huì)影響體格檢查的準(zhǔn)確率。在輔助檢查中正位X線片上顯示下脛腓重疊<10 mm，下脛腓間隙>5 mm(脛腓骨重疊與脛腓骨間隙測(cè)量距離脛骨穹隆頂1 cm)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙>3 mm，距骨傾斜>2 mm時(shí)提示異常，考慮下脛腓聯(lián)合損傷，也可同健側(cè)對(duì)比；踝穴位X線片上，踝關(guān)節(jié)相對(duì)于底片內(nèi)旋10°，內(nèi)外側(cè)間隙與關(guān)節(jié)間隙等寬，若內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，則提示下脛腓聯(lián)合損傷。距小腿角(踝關(guān)節(jié)真正軸線與脛骨關(guān)節(jié)面垂線的夾角A和脛骨軸線與脛骨關(guān)節(jié)面的夾角B的差值)是評(píng)價(jià)外踝有無縮短的指標(biāo)，正常值介于8°～15°之間，>15°或者<8°提示下脛腓聯(lián)合損傷。下脛腓重疊<1 mm，提示關(guān)節(jié)間隙不等、踝關(guān)節(jié)的Shenton線不完整或者距骨外側(cè)與腓骨遠(yuǎn)端弧線中斷，考慮下脛腓聯(lián)合損傷，同樣也可與健側(cè)對(duì)比。有研究認(rèn)為下脛腓間隙是影像學(xué)上測(cè)量最可靠的指標(biāo)，因其很少受到下肢旋轉(zhuǎn)與射線成像的角度影響，所以認(rèn)為它是判斷下脛腓分離的可靠指標(biāo)[8-9]；旋前外旋應(yīng)力位與外翻應(yīng)力位若有明顯下脛腓間隙改變，往往可考慮下脛腓聯(lián)合損傷，若無明顯間隙改變，應(yīng)行CT與MRI檢查。CT通過冠狀面與矢狀面結(jié)合三維重建可發(fā)現(xiàn)2～3 mm的下脛腓分離，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)更小的分離，更能清晰的顯示下脛腓復(fù)合體的損傷，其敏感性100%，特異性93%，可判斷腓骨切跡的深度[10]，同樣也可同健側(cè)對(duì)比。但是由于MRI檢查費(fèi)用較高，不作為下脛腓聯(lián)合損傷的常規(guī)檢查，僅用于確診困難及高度懷疑下脛腓聯(lián)合損傷的患者。

對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷合并踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)和影像學(xué)檢查，目前并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其判斷往往需要術(shù)中固定踝關(guān)節(jié)骨折后進(jìn)行應(yīng)力試驗(yàn)，包括擠壓實(shí)驗(yàn)和Hook實(shí)驗(yàn)，最近報(bào)道關(guān)節(jié)鏡的普及應(yīng)用對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷的診斷和治療價(jià)值很大，已成為診斷其損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，其更能直觀的提供韌帶損傷依據(jù)，同時(shí)明確診斷和處理韌帶、踝關(guān)節(jié)游離體、距骨軟骨損傷等[11]。

3 下脛腓聯(lián)合損傷的治療原則

對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷應(yīng)積極治療，早期正確的診斷、治療恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常對(duì)合關(guān)系、保證損傷韌帶的修復(fù)和穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境，能有效防止踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[12]。治療原則是解剖復(fù)位和固定。對(duì)于急性單純性下脛腓聯(lián)合損傷可通過踝關(guān)節(jié)制動(dòng)、禁止負(fù)重、消腫、功能鍛煉等治療，但是因?yàn)樘弁从绊懼委煏r(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。目前認(rèn)為，只要存在下脛腓聯(lián)合分離就應(yīng)手術(shù)復(fù)位固定，固定方法很多，剛性固定如皮質(zhì)骨螺釘，彈性微動(dòng)如下脛腓鉤、紐扣縫線系統(tǒng)或韌帶重建帶等。下脛腓聯(lián)合伴有其他損傷時(shí)，也需要兼顧處理。要是伴有踝關(guān)節(jié)骨折，其治療原則為：先處理骨折的腓骨，恢復(fù)其長(zhǎng)度并糾正其移位，重建腓骨解剖結(jié)構(gòu)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要[13]；其次盡可能對(duì)后踝骨折塊進(jìn)行復(fù)位和固定；再處理修復(fù)三角韌帶，三角韌帶在維持遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性和榫眼的一致性方面具有重要意義[14]；最后處理下脛腓關(guān)節(jié)。

4 急性單純性下脛腓聯(lián)合損傷的治療

急性單純穩(wěn)定性下脛腓損傷通?？刹扇”Ｊ刂委?，急性損傷時(shí)休息、冷敷、加壓包扎、避免負(fù)重、抬高患肢、電刺激可幫助減輕疼痛和水腫，某些情況下麻醉性藥物對(duì)患者是必要的[15]，嚴(yán)格的石膏或者支具制動(dòng)固定6～8周，其目的是保護(hù)踝關(guān)節(jié)，控制疼痛和限制炎癥反應(yīng)。亞急性期時(shí)，待去除外固定物、疼痛減輕、軟組織腫脹消退后，可逐漸行功能康復(fù)鍛煉，從低強(qiáng)度重復(fù)鍛煉至高強(qiáng)度重復(fù)鍛煉，防治關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。腫脹完全消退之后可進(jìn)一步從事運(yùn)動(dòng)相關(guān)的特異性動(dòng)作鍛煉，可達(dá)到良好的臨床治療效果。

5 急性下脛腓聯(lián)合分離合并其他損傷的治療

下脛腓分離需要手術(shù)治療，目前常用的手術(shù)方式包括：剛性固定如皮質(zhì)骨螺釘、彈性微動(dòng)如下脛腓鉤、紐扣縫線系統(tǒng)或韌帶重建帶等。螺釘固定是治療下脛腓聯(lián)合損傷金標(biāo)準(zhǔn)，普遍已取得良好的臨床療效。首先是螺釘數(shù)量、直徑及穿透皮質(zhì)層數(shù)，目前關(guān)于螺釘數(shù)量、直徑及穿透皮質(zhì)層數(shù)并沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，理論上數(shù)量越多、直徑越大、穿透層數(shù)越多，穩(wěn)定性越強(qiáng)。目前下脛腓螺釘一般選用3.5～4.5 mm皮質(zhì)骨螺釘，最近Lee等[16]回顧分析了58例踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷的患者使用5.0 mm部分螺紋空心螺釘進(jìn)行手術(shù)固定以修復(fù)韌帶聯(lián)合損傷，在術(shù)前、術(shù)后即刻和最終隨訪期測(cè)量?jī)?nèi)側(cè)透明空間、脛腓骨重疊、脛腓骨空隙和側(cè)位X線上的腓骨位置，在受傷和完整的腳踝之間比較測(cè)量值，最終受傷和完整的腳踝之間的內(nèi)側(cè)凈空間沒有顯著差異，沒有觀察到螺釘斷裂或重復(fù)斷裂，5.0 mm部分螺紋空心螺釘有效恢復(fù)和維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)脛骨和腓骨之間的正常關(guān)系，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低。螺釘貫穿3層皮質(zhì)(腓骨2層，脛骨1層)的優(yōu)點(diǎn)是，在踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，腓骨正常外旋將不受影響，缺點(diǎn)是容易發(fā)生松動(dòng)，貫穿4層的優(yōu)點(diǎn)皮質(zhì)更堅(jiān)強(qiáng)，可以完全恢復(fù)下脛腓的穩(wěn)定性，其缺點(diǎn)是增加了螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[17]，有研究表明貫穿3與4層皮質(zhì)在螺釘強(qiáng)度和固定強(qiáng)度方面并無明顯差異。然后是螺釘植入的位置和角度，螺釘置入的位置和角度必然會(huì)影響下脛腓聯(lián)合的固定效果，目前臨床多采用AO組織建議的置釘方法，平行于關(guān)節(jié)面且垂直脛骨，距踝關(guān)節(jié)面2～4 cm處，由后外向前內(nèi)斜傾25°～30°植入。有研究表明螺釘放置在脛骨關(guān)節(jié)面上方2 cm處比放在3.5 cm處更少導(dǎo)致下脛腓擴(kuò)張，另一個(gè)研究表明在脛骨關(guān)節(jié)面上方3～4 cm處的螺釘固定可能具有生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，在脛骨關(guān)節(jié)面上方超過4.1 cm放置螺釘會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生負(fù)面影響，可能是因?yàn)橛捎诖怂降姆€(wěn)定性降低或者腓骨插入時(shí)輕度彎曲導(dǎo)致榫眼變寬[18-19]。而Mroz等[20]解剖了50具標(biāo)本的腳踝，描述下脛腓聯(lián)合的血管分布和平均血管密度的變化，表示脛腓聯(lián)合的平均血管密度相對(duì)較低，臨床治療置入螺釘時(shí)應(yīng)注意選擇位置。固定下脛腓聯(lián)合時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置也很重要，有學(xué)者認(rèn)為固定下脛腓聯(lián)合時(shí)，如踝關(guān)節(jié)跖屈，則固定過緊，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)在背屈時(shí)距骨對(duì)下脛腓聯(lián)合產(chǎn)生過多壓力，使固定螺釘松動(dòng)或斷裂，建議置入螺釘期間，應(yīng)將腳踝置于最大背屈，但是這個(gè)概念受到了其他學(xué)者的挑戰(zhàn)[21]，也有資料表明遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合固定時(shí)踝關(guān)節(jié)位置不限制踝關(guān)節(jié)背屈。目前，在施加螺釘時(shí)，足部通常保持在平面位置。下脛腓聯(lián)合是一種微動(dòng)關(guān)節(jié)，傳統(tǒng)上，人們一直認(rèn)為螺釘固定會(huì)限制踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，并且由于螺釘斷裂風(fēng)險(xiǎn)，必須在承重前將其移除[22]，然而有些學(xué)者的文獻(xiàn)報(bào)道螺釘?shù)牟鸪c否并沒有明顯的臨床結(jié)果差異，不需要常規(guī)拆除螺釘，如果有任何原因拔出螺釘，建議在手術(shù)后8～12周去除螺釘，并在術(shù)后6～10周開始負(fù)重[23]。最近Baek等[24]前瞻性的研究了29例經(jīng)螺釘固定治療下脛腓聯(lián)合損傷患者，使用CT掃描觀察螺釘取出后下脛腓聯(lián)合韌帶自發(fā)性減少情況，得出結(jié)論在伴有骨質(zhì)疏松癥的病例中，X線片上盡管顯示解剖復(fù)位，但在CT上看到下脛腓聯(lián)合韌帶畸形，建議移除螺釘。

彈性微動(dòng)如下脛腓鉤、縫扣縫線系統(tǒng)或韌帶重建帶等。基于踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點(diǎn)，下脛腓聯(lián)合分離不應(yīng)當(dāng)剛性固定，剛性固定將限制腓骨相對(duì)于脛骨的旋轉(zhuǎn)，從而影響踝穴對(duì)距骨運(yùn)動(dòng)的順應(yīng)性調(diào)節(jié)，因此彈性固定成為近年來研究的熱點(diǎn)。彈性固定的優(yōu)點(diǎn)有：固定過程中不損傷下脛腓關(guān)節(jié)連接結(jié)構(gòu)，而且可使下脛腓關(guān)節(jié)達(dá)到解剖復(fù)位，因而術(shù)后不易引起下脛腓關(guān)節(jié)融合，可最大限度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能；固定后下脛腓關(guān)節(jié)仍有一定的活動(dòng)度，符合下脛腓關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，減少踝關(guān)節(jié)背伸受限；固定可靠，術(shù)后未出現(xiàn)下脛腓關(guān)節(jié)再次分離及斷釘。脛骨鉤板、脛骨鉤的運(yùn)動(dòng)已取得了良好的臨床效果，葉永志等[25]研究表明鎖扣帶袢鈦板治療下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，操作方便，可以達(dá)到和螺釘相似的固定強(qiáng)度，可早期負(fù)重鍛煉而無斷釘風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)早期的關(guān)節(jié)功能康復(fù)幫助較大，為治療踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷提供了新的選擇。近年來縫扣線纜系統(tǒng)得到了廣泛的研究，在腓骨和脛骨上鉆一個(gè)孔，然后縫合線穿過并通過金屬按鈕固定在兩端。已有文獻(xiàn)證明了其與螺釘相似的功能結(jié)果，并更快恢復(fù)工作，減少了植入物移除的需要，可以獲得更好的臨床和影像學(xué)結(jié)果，并且可以改善維持治療，降低再手術(shù)率，但是與螺釘相比，單個(gè)縫合紐扣裝置已證明缺乏矢狀穩(wěn)定性[26]。Shoji等[27]的研究使用縫合帶紐扣縫合固定對(duì)下脛腓前韌帶增強(qiáng)來評(píng)估下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，得出結(jié)論：?jiǎn)为?dú)的縫合紐扣不能提供下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，與完整模型相比，螺釘固定變得過于僵硬，使用縫合帶增強(qiáng)實(shí)現(xiàn)了類似于完整模型下脛腓聯(lián)合損傷的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，出于縫合帶增強(qiáng)的縫合紐扣固定值的考慮，其可作為下脛腓聯(lián)合損傷的臨床工具。Wang等[28]采用了一種新型仿生彈性固定裝置治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離，彈性仿生固定裝置將應(yīng)力螺栓的末端轉(zhuǎn)變?yōu)榫€扣結(jié)構(gòu)，延長(zhǎng)了尖頭的前部，并轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂蟹佬D(zhuǎn)功能的導(dǎo)銷。它還設(shè)計(jì)有一個(gè)易折疊的凹槽，可以在器械固定完成后拆除骨頭外側(cè)的殘留導(dǎo)向銷。具體應(yīng)用原則是將主螺釘穿入腓骨側(cè)附近準(zhǔn)備好的脛腓聯(lián)合通道。然后，螺釘從脛骨側(cè)螺旋覆蓋在主螺釘上，使固定按鈕離開腓骨。最后，通過螺栓擰緊將脛腓聯(lián)合固定牢固。另外，主螺釘?shù)膶?dǎo)線部分恰好位于脛骨和腓骨之間，對(duì)微動(dòng)功能沒有影響，這不僅保證了固定強(qiáng)度的可靠性，而且還重新保持了脛腓聯(lián)合的微動(dòng)作生理功能。術(shù)后隨訪12個(gè)月，X線檢查未見裝置和電纜斷裂，沒有觀察到關(guān)節(jié)退化和關(guān)節(jié)炎，也未見到脛腓骨固定物附近的骨密度變化，并且傷口愈合。最后得出結(jié)論：彈性仿生固定裝置的使用似乎是治療下脛腓聯(lián)合損傷損傷的一個(gè)重要選擇，因?yàn)樗梢蕴峁┓€(wěn)定可靠的彈性固定，良好的功能恢復(fù)和相對(duì)較少的并發(fā)癥。

6 陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷的治療

陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷是急性損傷后3個(gè)月下脛腓聯(lián)合持續(xù)分離，其原因可能與漏診、臨床治愈的不良結(jié)果、骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)，主要表現(xiàn)為慢性持續(xù)性疼痛和踝關(guān)節(jié)功能障礙。需要手術(shù)治療，常用方法有重建手術(shù)如局部移植物或者自體肌腱移植重建下脛腓聯(lián)合、下脛腓前韌帶止點(diǎn)重建以及關(guān)節(jié)融合術(shù)。同下脛腓急性損傷，X線、CT、MRI都是良好的輔助檢查方法，關(guān)節(jié)鏡的檢查是診斷陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷的最有效工具，關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)可作為重建手術(shù)的輔助手段，但是在存在明顯下脛腓分離的情況下，孤立的關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)是禁忌，因?yàn)閱为?dú)的關(guān)節(jié)鏡檢查不能糾正潛在的畸形[29]。重建技術(shù)取決于下脛腓聯(lián)合韌帶的完整性，目的是恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端和腓骨之間的正常解剖結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定榫眼中的距骨。有學(xué)者提出在實(shí)施重建手術(shù)之前，要對(duì)下脛腓聯(lián)合進(jìn)行清創(chuàng)，并且矯正腓骨和后踝的骨不連以促進(jìn)榫眼的解剖學(xué)復(fù)位[30]。Grass等[31]使用腓骨長(zhǎng)肌腱移植與螺釘固定治療了16例下脛腓聯(lián)合分離患者，在16個(gè)月的長(zhǎng)期隨訪中，15例報(bào)告疼痛緩解，手術(shù)效果滿意，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。Morris等[32]運(yùn)用這種技術(shù)使用2個(gè)隧道在解剖學(xué)上重建下脛腓前韌帶和骨間韌帶。Lui等[33]運(yùn)用移植腓骨長(zhǎng)肌腱使用3個(gè)隧道重建下脛腓前韌帶、后韌帶和骨間韌帶三個(gè)部分，患者均表示疼痛緩解，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，但沒有長(zhǎng)期隨訪記錄和結(jié)果。Moravek等[34]使用雙側(cè)腘繩肌腱移植重建6例下脛腓聯(lián)合分離患者，主要通過重建骨間韌帶并且結(jié)合縫線紐扣固定來增強(qiáng)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定，也沒有長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果。下脛腓關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷較常用的手術(shù)方法，特別是在伴有下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)炎的情況下，在固定前要糾正腓骨的旋轉(zhuǎn)和短縮畸形并恢復(fù)其正常力線，清理下脛腓關(guān)節(jié)內(nèi)所有纖維組織，如果內(nèi)側(cè)三角韌帶瘢痕組織影響復(fù)位，需要清理。在融合時(shí)，要將足部保持在中立位，恢復(fù)正常踝穴結(jié)構(gòu)及下脛腓關(guān)節(jié)后，常使用2枚下脛腓螺釘進(jìn)行4皮質(zhì)固定，還需要干骺端鋼板橋接固定。術(shù)后使用石膏或者支具制動(dòng)固定患肢，關(guān)節(jié)完全融合后才能進(jìn)行負(fù)重。Olson等[35]描述運(yùn)用3.5 mm螺釘通過4皮質(zhì)配合干骺端鋼板治療10例行下脛腓關(guān)節(jié)融合患者，平均隨訪41個(gè)月，美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)平均評(píng)分從37分增加到87分，并且所有相關(guān)畸形得到矯正，得出結(jié)論下脛腓關(guān)節(jié)融合術(shù)可以保持下脛腓關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。然而有些學(xué)者認(rèn)為下脛腓關(guān)節(jié)融合術(shù)可能導(dǎo)致距骨表面異常負(fù)荷并且消除了下脛腓聯(lián)合韌帶的正常運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致長(zhǎng)期的踝關(guān)節(jié)病的風(fēng)險(xiǎn)，但是臨床上并沒有充足的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

總之，下脛腓聯(lián)合損傷的治療目標(biāo)是疼痛消失、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、功能恢復(fù)及最終不繼發(fā)下脛腓關(guān)節(jié)炎等癥狀。下脛腓聯(lián)合損傷的治療還有較多爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)注重下脛腓損傷的早期正確診斷和有效治療。X線、CT、MRI、關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用，可對(duì)其損傷的診斷提供有效幫助。單純性的下脛腓聯(lián)合損傷采用保守治療，急性期制動(dòng)休息，亞急性期漸進(jìn)功能鍛煉。下脛腓分離或者合并其他損傷可行剛性螺釘固定和彈性微動(dòng)治療，兩類方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，建議結(jié)合臨床選用。陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷的治療較棘手，有時(shí)需要采用肌腱進(jìn)行重建，有時(shí)需要進(jìn)行下脛腓關(guān)節(jié)融合。