嬰幼兒復(fù)雜先心病術(shù)后延遲關(guān)胸的護(hù)理

馮 梅，陳麗君，唐夢(mèng)琳

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

我國(guó)每年約有15萬(wàn)例先天性心臟病 （簡(jiǎn)稱先心?。┗純撼錾?，其中1/3屬于重癥或復(fù)雜型先心病［1］。因小兒心臟相對(duì)于胸腔體積較大，開(kāi)胸心臟手術(shù)后易出現(xiàn)心肌水腫、循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定、難治性出血等并發(fā)癥，影響患兒的呼吸循環(huán)功能。針對(duì)特殊情況給予延遲關(guān)胸，可避免胸骨對(duì)腫大心臟的壓迫，減輕心臟負(fù)擔(dān)，且便于及時(shí)止血及搶救，有利于提高手術(shù)成功率，目前已被越來(lái)越多地應(yīng)用于體外循環(huán)心臟術(shù)后［2-4］。近年來(lái)我院針對(duì)復(fù)雜先心病術(shù)后患兒行延遲關(guān)胸，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017年1月—2018年3月我院共收治0～3歲行開(kāi)胸心臟手術(shù)患兒520例，其中行延遲關(guān)胸45例。45例患兒中，男24例，女21例；年齡5天～3歲，平均月齡（9.93 ± 12.14）個(gè)月，體質(zhì)量 2.32～14.00 kg平均體質(zhì)量（6.21±2.85）kg。主要疾病診斷為：完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位10例，完全或部分肺靜脈異位引流10例，肺動(dòng)脈瓣閉鎖6例，主動(dòng)脈縮窄5例，法洛四聯(lián)癥4例，二尖瓣置換3例，永存動(dòng)脈干2例，右室雙出口2例，室間隔缺損2例，主動(dòng)脈弓離斷1例。

1.2 延遲關(guān)胸的原因及方法 41例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)心臟水腫嚴(yán)重，引流液相對(duì)較多，考慮到關(guān)胸后循環(huán)難以維持，故行延遲關(guān)胸，予帶管返回ICU。另4例因術(shù)后第1天患兒心功能較差，心臟水腫明顯，傷口大量滲血，心率、血氧飽和度下降，血壓無(wú)法維持，進(jìn)而行床旁緊急開(kāi)胸手術(shù)。延遲關(guān)胸的方法為：清理心包縱隔并止血，保留心包縱隔引流管或心包胸腔引流管，使用無(wú)菌塑料支撐胸骨，再次消毒后，用無(wú)菌塑料薄膜與胸壁縫合關(guān)閉胸腔，并用無(wú)菌薄膜敷料覆蓋，貼膜范圍上至鎖骨，下至腹部，兩側(cè)至腋中線。

1.3 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 45例患兒中，5例因合并心臟復(fù)雜畸形，心肺功能極差，經(jīng)救治無(wú)效死亡。其中，2例死于嚴(yán)重低心排血量綜合征、心力衰竭，2例死于室性心律失常，1例死于呼吸衰竭及感染性休克。其余40例均成功關(guān)胸，開(kāi)胸時(shí)間1～10 d，平均開(kāi)胸時(shí)間 （3.97±1.67）d；氣管插管 3～43 d，平均氣管插管時(shí)間（9.51 ±6.63）d；ICU 住院時(shí)間 7～60 d，平均 ICU 住院（17.34 ±10.79） d；總住院時(shí)間 20～80 d，平均總住院（34.51 ±14.43） d。

2 重點(diǎn)護(hù)理措施

2.1 改善心功能，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 延遲關(guān)胸患兒因術(shù)中創(chuàng)傷、心臟腫脹，術(shù)后極易出現(xiàn)心率加快、少尿、血壓降低、末梢循環(huán)差、中心靜脈壓高等低心排表現(xiàn)。故術(shù)后首要護(hù)理要點(diǎn)是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［5］。具體應(yīng)從以下幾方面著手：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的心率（HR）、心律、動(dòng)脈血壓（BP）、中心靜脈壓（CVP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）等，結(jié)合患兒的神志、皮膚溫度及色澤、毛細(xì)血管充盈度等判斷其循環(huán)狀況。一般以心率 100～140 次/min，收縮壓（SBP）60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），CVP 6～12 mmHg 為宜。 必要時(shí)監(jiān)測(cè)左房壓（LAP），以評(píng)估左心功能和血流動(dòng)力學(xué)變化，調(diào)整容量及輸液速度。LAP的最佳值為6～12 mmHg。②控制液體入量。延遲關(guān)胸術(shù)后48～72 h為心肌水腫高峰期，應(yīng)保持機(jī)體處于一定的負(fù)平衡狀態(tài)，以減輕心臟負(fù)擔(dān)和組織水腫?？筛鶕?jù)患兒的HR、BP、CVP、LAP、尿量情況判斷其對(duì)液體的需求，也可通過(guò)對(duì)患兒肝臟大小、四肢及顏面部水腫的消退情況、囟門有無(wú)膨隆等進(jìn)行評(píng)估情況判斷。因未關(guān)閉胸骨，加之心包及縱隔引流、抽血檢査較多等均可使患兒丟失部分血液及體液，因此術(shù)后早期還應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充膠體溶液，以提高血漿膠體滲透壓，維持有效循環(huán)血容量。③合理使用血管活性藥物。低心排是患兒術(shù)后死亡的主要原因，術(shù)后應(yīng)以加強(qiáng)心肌收縮力為重點(diǎn)，在合理補(bǔ)液的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用多種血管活性藥物來(lái)改善左心功能，一般選擇米力農(nóng)0.5～0.8 μg·kg-1·min-1，腎上腺素或去甲腎上腺素 0.01～0.2 μg·kg-1·min-1，多巴胺 5～20 μg·kg-1·min-1，若循環(huán)波動(dòng)明顯，血壓無(wú)法維持，可加用垂體后葉素0.0001～0.0005 μg·kg-1·min-1。 ④評(píng)估尿量。 每小時(shí)尿量是反應(yīng)循環(huán)功能的基礎(chǔ)指標(biāo)，一般選擇呋塞米0.5～1 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入以增加小時(shí)尿量，使目標(biāo)尿量達(dá)到4 mL·kg-1·h-1，在維持循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上保持液體出量大于入量，以降低心臟后負(fù)荷。少尿或無(wú)尿（尿量＜1 mL·kg-1·h-1）提示循環(huán)不足或心功能下降，應(yīng)警惕發(fā)生急性腎功能衰竭，可對(duì)患兒進(jìn)行腹膜透析。⑤監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈血?dú)猓纳莆⒀h(huán)。常規(guī)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈血?dú)?次。靜脈血氧飽和度（SvO2）＜65%，提示組織耗氧增加，心、腦、腎等重要器官可能供血不足，應(yīng)盡早干預(yù)。本研究中，患兒心臟功能均較差，有8例患兒出現(xiàn)較大的循環(huán)波動(dòng)，表現(xiàn)為HR、BP、SpO2下降，給予補(bǔ)充血容量，調(diào)整血管活性藥物、補(bǔ)充白蛋白等措施后循環(huán)趨于穩(wěn)定；有5例患兒出現(xiàn)急性腎功能不全，內(nèi)環(huán)境紊亂，表現(xiàn)為少尿、血鉀升高、水鈉潴留，水腫明顯，予行腹膜透析治療后腎功能逐漸恢復(fù)。

2.2 機(jī)械通氣，改善氧合和呼吸功能 胸部切口敞開(kāi)的患兒均需使用呼吸機(jī)輔助呼吸，既可保證充分的通氣量，又可減少氧耗，有利于心功能的恢復(fù)。但機(jī)械通氣時(shí)間每延長(zhǎng)1 d，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率將增加 5%～10%［6］。因此呼吸道護(hù)理極為重要。其措施主要為：①妥善固定氣管插管。懸掛呼吸機(jī)管道，以免壓迫患兒胸腔和心臟。②合理設(shè)置與調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。延遲關(guān)胸患兒胸廓順應(yīng)性降低，平均氣道峰壓顯著上升，常規(guī)選擇SIMV+PC+PS呼吸模式，盡量使用較小的潮氣量（6～8 mL/kg），較高的呼吸頻率（30～35 次/min），使氧分壓（PaO2）維持在90 mmHg左右，二氧化碳分壓（PCO2）在30～35 mmHg。常規(guī) 3～4 h查一次血?dú)夥治?，并根?jù)血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。伴有肺動(dòng)脈高壓的患兒可遵醫(yī)囑給予一氧化氮20～40 mg/L吸入治療，使PCO2維持在25～35 mmHg，保持輕度過(guò)度通氣，以降低肺動(dòng)脈壓力。③適時(shí)吸痰。聽(tīng)診呼吸音后按需給予氣管內(nèi)吸痰，吸痰前后均應(yīng)給予2 min純氧吸入。痰液粘稠時(shí)可先注入0.4～1 mL生理鹽水，然后用簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣膨肺5～10次，氧流量6～8 L/min，使痰液充分稀釋以利于吸出。在吸痰過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO2，吸痰完畢時(shí)先折疊氣管插管再連接呼吸機(jī)，以免引起肺泡突然塌陷造成低潮氣量。吸痰過(guò)程應(yīng)確保無(wú)菌操作，吸痰時(shí)間不得超過(guò)10 s。④適時(shí)拔管，減少肺部并發(fā)癥。如患兒自主呼吸恢復(fù)正常，全身情況穩(wěn)定，血?dú)夥治鲋翟谡７秶鷥?nèi)則提示可撤機(jī)。45例患兒在延遲關(guān)胸期間均行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，平均氣管插管（9.51±6.63）d，有3例患兒帶機(jī)時(shí)間超過(guò)15 d，其中2例患兒為二次氣管插管，1例患兒為三次氣管插管；1例患兒確診為VAP，感染病原體為銅綠假單胞菌，經(jīng)有效抗菌藥物治療及胸部物理治療后感染得到控制。

2.3 合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 延遲關(guān)胸的患兒在胸腔敞開(kāi)期間應(yīng)給予持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，保持患兒安靜，防止因躁動(dòng)掙扎而造成呼吸道創(chuàng)傷、氣管插管脫位或增加氧耗，防止因煩躁導(dǎo)致吻合口出血和肺動(dòng)脈高壓危象［7］。主要措施包括：①維持適當(dāng)鎮(zhèn)靜深度。延遲關(guān)胸患兒術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以深度鎮(zhèn)靜為宜，循環(huán)較穩(wěn)定后，可維持淺到中度鎮(zhèn)靜，以盡量保護(hù)患兒的咳嗽反射能力，利于分泌物的排除，減少肺部感染的發(fā)生。②合理選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。 鎮(zhèn)痛一般選用嗎啡 10～20 μg·kg-1·h-1或舒芬太尼 0.2～0.5 μg·kg-1·h-1。 鎮(zhèn)靜可選用嗎啡20～50 μg·kg-1·h-1、 咪達(dá)唑侖 30～100 μg·kg-1·h-1或右美托咪定 0.2～1.0 μg·kg-1·h-1， 必要時(shí)可加用肌松藥0.1～0.2 mg/kg，或異丙酚 0.5～1 mg/kg 靜脈推注，或水合氯醛0.5 mL/kg管喂或直腸內(nèi)給藥。因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥對(duì)呼吸循環(huán)功能有一定的抑制作用，應(yīng)密切注意患兒HR、BP、呼吸頻率及節(jié)律的變化，以免因鎮(zhèn)靜過(guò)度引起循環(huán)波動(dòng)。在延遲關(guān)胸期間，有3例患兒躁動(dòng)明顯，經(jīng)增加鎮(zhèn)靜藥物劑量后，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果滿意，關(guān)胸后逐漸減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量，由靜脈用藥逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜盟帲▎岱瓤诜虿悸宸一鞈乙旱龋?，無(wú)戒斷反應(yīng)發(fā)生。

2.4 切口及引流護(hù)理 體外循環(huán)所致的凝血功能障礙引起的繼發(fā)性出血是延遲關(guān)胸常見(jiàn)原因和并發(fā)癥之一，醫(yī)務(wù)人員須高度重視［8］。開(kāi)胸心臟手術(shù)后常規(guī)放置心包縱隔引流管或心包胸腔引流管或胸腔引流管等。相關(guān)導(dǎo)管的主要護(hù)理措施包括：①妥善固定導(dǎo)管。定時(shí)擠壓引流管，避免導(dǎo)管扭曲、受壓，防止?jié)B血積聚于胸腔引起心包填塞或從傷口滲出引起感染，引流較多時(shí)接負(fù)壓引流瓶，給予持續(xù)低負(fù)壓（2～4 kPa）吸引。②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)傷口滲液和引流情況。監(jiān)測(cè)BP、CVP、尿量、胸腔引流量情況，應(yīng)特別注意觀察胸腔引流的速度、量及性質(zhì)，術(shù)后血性液體引流量一般在 1～3 mL·kg-1·h-1，若連續(xù)3 h 引流量超過(guò) 4 mL·kg-1·h-1，且顏色鮮紅，使用止血藥物和輸血后出血癥狀仍未緩解，在排除明顯凝血功能障礙后，需考慮胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，應(yīng)備好開(kāi)胸包，積極配合醫(yī)師進(jìn)行床旁開(kāi)胸清創(chuàng)止血。本研究中有4例患兒在延遲關(guān)胸期間出現(xiàn)BP及SpO2下降、管道引流量及傷口滲液較多，予行開(kāi)胸清創(chuàng)縫合。③監(jiān)測(cè)凝血功能，合理使用止血藥物。延遲關(guān)胸患兒多伴有凝血功能差，應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板（PLT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等，以判斷患兒凝血功能。本研究中，患兒大多凝血功能較差，PLT最低值僅10×109/L，APTT最大值180 s，F(xiàn)IB最低值0.56 g/L，經(jīng)過(guò)輸注冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板、凝血酶原復(fù)合物等措施后患兒凝血功能得到改善。

3 床旁關(guān)胸的護(hù)理配合

3.1 動(dòng)態(tài)評(píng)估，把握關(guān)胸時(shí)機(jī) 延遲關(guān)胸時(shí)關(guān)閉胸骨的時(shí)機(jī)目前尚無(wú)定論。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定12 h以上、血?dú)夥治龊脱娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)在正常范圍、出入量呈負(fù)平衡、心律失常已糾正的患兒，可考慮行關(guān)胸手術(shù)［9］。本研究中，患兒關(guān)胸時(shí)間由外科醫(yī)師和ICU醫(yī)師經(jīng)共同充分評(píng)估后確定。45例患兒的平均開(kāi)胸時(shí)間為（3.97±1.67）d。

3.2 床旁關(guān)胸的護(hù)理配合 床旁關(guān)胸應(yīng)至少由1名外科醫(yī)師、1名ICU醫(yī)師和1～2名護(hù)士配合完成。護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師準(zhǔn)備關(guān)胸所需物品及藥品，監(jiān)測(cè)并記錄關(guān)胸前后患兒的相關(guān)指標(biāo)及呼吸機(jī)參數(shù)等，關(guān)胸前應(yīng)嚴(yán)格掌握患兒禁飲禁食時(shí)間（配方奶6 h，母乳4 h，清飲2 h），術(shù)前4 h停用肝素，停用利尿劑及靜脈鉀的輸注，查動(dòng)靜脈血?dú)?。關(guān)胸過(guò)程中，拉攏胸骨是關(guān)鍵步驟，拉胸骨前后至少觀察 5 min，患兒的HR、BP、CVP、LAP均無(wú)明顯變化時(shí)方可縫合皮膚切口。關(guān)胸后應(yīng)核對(duì)臺(tái)上紗布、針線數(shù)量，并再次復(fù)查動(dòng)靜脈血?dú)?、床旁胸片等，必要時(shí)行分泌物培養(yǎng)。

3.3 做好二次開(kāi)胸的準(zhǔn)備 關(guān)胸6～8 h后，應(yīng)密切觀察患兒的BP、CVP、HR，SPO2等變化， 當(dāng) SBP比關(guān)胸前低 10～15 mmHg，CVP 較之前增高 2～4 cmH2O，心率增快、尿量減少時(shí)，考慮關(guān)胸后心臟受壓迫影響循環(huán)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。本研究中，有4例患兒在關(guān)胸后出現(xiàn)HR升高、BP下降、VT降低、CVP升高，予胸骨懸吊、靜脈輸注5%白蛋白20 mL后，循環(huán)趨于穩(wěn)定，胸骨懸吊時(shí)間為1～3 d，停止懸吊后循環(huán)穩(wěn)定。

4 其他護(hù)理措施

4.1 體位管理 延遲關(guān)胸患兒因胸骨敞開(kāi)，整個(gè)胸廓不穩(wěn)定，因此震蕩、叩擊或體位變化時(shí)將增加縱隔或胸腔內(nèi)重要臟器出血的風(fēng)險(xiǎn)，故肺部物理治療是延遲關(guān)胸患兒的相對(duì)甚至絕對(duì)禁忌證。但固定平臥位又是引起肺不張的重要原因之一。有研究報(bào)道，延遲關(guān)胸患兒肺不張、明顯肺滲出的發(fā)生率達(dá)54%［10］。國(guó)外研究指出，先心病術(shù)后延遲關(guān)胸患兒在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下仍應(yīng)每2小時(shí)翻身1次［11］?？梢?jiàn)，體位更換仍是延遲關(guān)胸患兒肺部物理治療中最簡(jiǎn)單易行且對(duì)于改善肺部通氣及氧合功能十分有效的護(hù)理措施［12］。本研究中，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患兒，給予每2小時(shí)更換體位，未發(fā)生因體位變換而導(dǎo)致的嚴(yán)重循環(huán)不穩(wěn)定狀況。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)暫不穩(wěn)定的患兒，采用每2小時(shí)雙人托舉將患兒水平抬離床面至少10 s，使受壓部位皮膚減壓，同時(shí)降低由于翻身造成患兒血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。因嬰幼兒頭部在身體體積中所占的比例較高，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)對(duì)枕部皮膚造成的壓力較大，容易引起枕部皮膚壓力性損傷。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照每2小時(shí)翻身或平抬的原則，同時(shí)采用頭部水枕減輕枕部壓力。結(jié)果僅有1例患兒關(guān)胸后發(fā)現(xiàn)枕骨處有4 cm×6 cm皮膚發(fā)黑結(jié)痂，經(jīng)局部減壓、充分暴露受壓皮膚、每2小時(shí)翻身、3%聚維碘酮（艾利克）涂擦等措施后，局部皮膚逐漸好轉(zhuǎn)。其余患兒均未發(fā)生壓力性損傷。

4.2 預(yù)防感染 延遲關(guān)胸的主要并發(fā)癥是感染。主要原因在于患兒年齡小，胸骨未縫合，切口處只有手術(shù)薄膜覆蓋與胸部皮膚縫合，加上患兒術(shù)后抵抗力降低，細(xì)菌可經(jīng)表皮侵入，引起縱隔感染。有報(bào)道指出，延遲關(guān)胸術(shù)后發(fā)生傷口感染者占13.7%，繼發(fā)血液感染占6.9%［13］。因此重視切口護(hù)理，加強(qiáng)無(wú)菌觀念尤其重要。①注意隔離，規(guī)范無(wú)菌操作。在患兒床頭及床尾懸掛醒目標(biāo)識(shí)，患兒胸部醫(yī)用薄膜上用無(wú)菌治療巾覆蓋，并與被服隔開(kāi)，保持無(wú)菌巾清潔、干燥，保持傷口貼膜與皮膚間的密閉性，無(wú)特殊情況切忌隨意打開(kāi)貼膜。接觸患兒前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，注意無(wú)菌操作，保證各種管道、三通及延長(zhǎng)管的清潔，并每天用酒精棉片擦拭消毒。②監(jiān)測(cè)患兒體溫及炎性指標(biāo)變化情況。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒肛溫，使體溫維持在36～37℃。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、降鈣素原（PCT）等炎性指標(biāo)，聽(tīng)診雙肺有無(wú)濕啰音，必要時(shí)行肺部X攝片檢查以判斷肺部紋理及滲出情況。本研究中，有11例患兒延遲關(guān)胸期間出現(xiàn)體溫升高，多發(fā)生在術(shù)后 1～3 d，最高體溫 39℃，白細(xì)胞 22.69 × 109/L，PCT>100 ng/mL，經(jīng)采用物理降溫、管喂布洛芬（美林）、針對(duì)血培養(yǎng)結(jié)果聯(lián)合使用抗菌藥物等措施后，體溫降至正常。有1例患兒發(fā)生縱隔感染，切口分泌物培養(yǎng)為大腸埃希菌，經(jīng)清創(chuàng)、引流、有效抗菌藥物治療后感染得到控制。

4.3 營(yíng)養(yǎng)支持 研究表明，手術(shù)時(shí)體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)低體質(zhì)量（體質(zhì)量≤2.5 kg）均是延遲關(guān)胸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低體重患兒延遲關(guān)胸的可能性更大［14］。同時(shí)，嬰幼兒代謝旺盛，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的要求高，所以術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持很重要。①監(jiān)測(cè)患兒體重和營(yíng)養(yǎng)狀況?；純盒g(shù)前及術(shù)后均應(yīng)監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白變化，以判斷手術(shù)耐受情況和營(yíng)養(yǎng)情況。本組患兒中，15例體質(zhì)量≤5 kg，5例體質(zhì)量≤3 kg；12例患兒血紅蛋白≤100 g/L，最低僅為60 g/L；14例患兒白蛋白低，最低為26 g/L。針對(duì)性給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)、輸注紅細(xì)胞懸液和（或）人血白蛋白后，患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均有所改善。②合理給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。心臟手術(shù)患兒通常術(shù)后留置胃管，在術(shù)后24～48 h即開(kāi)始給予部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并盡快轉(zhuǎn)為全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患兒，術(shù)后48 h給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以使機(jī)體達(dá)到正氮平衡，增加抵抗力，為關(guān)胸創(chuàng)造條件。鼻飼時(shí)應(yīng)遵循由少到多、由稀到稠、由淡到濃、逐漸增加的原則，觀察患兒有無(wú)腹脹、腹瀉、胃潴留等情況。本研究中，患兒均為術(shù)后48 h后開(kāi)始喂養(yǎng)，一般每3小時(shí)喂養(yǎng)1次，由5%葡萄糖水逐漸過(guò)渡為稀釋奶、正常比例牛奶，必要時(shí)可適當(dāng)增加牛奶濃度，以保證充足的熱量供給。喂養(yǎng)期間患兒均未發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。

5 小結(jié)

研究和實(shí)踐表明，在體外循環(huán)心臟手術(shù)后患兒血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，存在嚴(yán)重心律失常及切口、吻合口大量滲血等情況時(shí)，延遲關(guān)胸可預(yù)防胸骨對(duì)心臟造成的壓迫，積極改善患兒的血流動(dòng)力學(xué)，提高手術(shù)成功率，改善預(yù)后。但延遲關(guān)胸也存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上增加了護(hù)理安全隱患。延遲關(guān)胸期間應(yīng)以患兒的循環(huán)、呼吸監(jiān)測(cè)為重點(diǎn)，在保持水/電解質(zhì)/酸堿平衡、做好管道護(hù)理、預(yù)防感染、強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)重視體位管理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理，以及心包填塞的監(jiān)測(cè)及處理等，不斷完善對(duì)低心排的處理程序，以提高術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患兒康復(fù)。