妊娠期安全用藥的藥學(xué)服務(wù)初探

北京市密云區(qū)婦幼保健院（101500）孫海歐 王繼宏

藥學(xué)服務(wù)是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識提供直接的、負責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)以病人為中心，注重關(guān)心、關(guān)懷，促進病人合理用藥。目前隨著社會的進步，全民藥物保健意識逐步提高，尤其是我國計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育工作的深入，婦女妊娠期的自我保健意識逐漸增強。由于孕婦的生理特殊性，從孕前準備到妊娠、分娩，平均每位孕婦要經(jīng)歷大約1年的時間，在這么長的時間內(nèi)，生病很難避免，用藥很難避免，孕婦的用藥不僅關(guān)系到其自身安全，還直接關(guān)系到下一代的健康和生長發(fā)育，與中華民族的人口素質(zhì)密不可分。關(guān)注孕婦的用藥情況，為她們提供全面的藥學(xué)服務(wù)，提高孕婦及下一代的生命質(zhì)量和生活質(zhì)量是推動社會科學(xué)發(fā)展，促進社會和諧的重要體現(xiàn)。本文就妊娠期用藥安全服務(wù)的需求進行了初步的探討，旨在呼吁藥師行動起來，積極為臨床提供合理用藥的咨詢與幫助，為妊娠期合理用藥提供參考。

1 妊娠期用藥現(xiàn)狀

1.1 妊娠期婦女用藥情況調(diào)查分析 反應(yīng)停事件后妊娠期用藥成為世界關(guān)注的話題，但是由于倫理問題，藥物上市前的臨床試驗排除了孕婦，使得妊娠期用藥缺少相應(yīng)的證據(jù)，但妊娠期用藥不可避免，更何況還存在一定數(shù)量合并慢性病的孕婦需要長期藥物治療。一項對全球妊娠期用藥調(diào)查的系統(tǒng)評價研究結(jié)果顯示，妊娠期婦女達60%～90%需要使用藥物，平均用藥2～4種，最多達8種[1]。雖然一些藥物妊娠期短期使用是安全的，但并不能保證遠期不產(chǎn)生不良后果[2]。隨著優(yōu)生優(yōu)育政策的深入人心，孕婦對妊娠期用藥的認知也逐步加強。大多數(shù)孕婦對用藥的安全性認識度逐步提高，有資料對孕婦用藥咨詢情況進行總結(jié)，90%的孕婦使用藥物前會先咨詢醫(yī)師或藥師再用藥，只有10%的孕婦是用藥后再咨詢，這部分孕婦用藥大多是在不知懷孕的情況下服用[3]。目前大部分妊娠期婦女用藥還是選擇藥品說明書作為參考，那么藥品說明書中關(guān)于妊娠期用藥的標注現(xiàn)狀如何呢？

1.2 藥品說明書“孕婦及哺乳期婦女用藥”項調(diào)查結(jié)果 藥品說明書是由藥品監(jiān)督管理部門審批核準、生產(chǎn)企業(yè)印制并提供的用以指導(dǎo)臨床安全、合理用藥的法定地位的文書，藥品說明書是醫(yī)務(wù)人員和患者最直接、最方便了解所使用藥品的重要信息來源，也是藥師實施藥學(xué)服務(wù)的主要依據(jù)之一[4]。有人對某醫(yī)院490份藥品說明書孕期安全用藥信息進行了調(diào)查，分析發(fā)現(xiàn)，在處方藥中準確標注妊娠期及哺乳期婦女用藥信息的只占了53.91%，標注為“尚不明確”或“尚無資料”占13.28%，未進行任何標注的的占32.81%。在非處方藥中，準確標注妊娠期及哺乳期用藥的信息的占46.23%，未標注的占53.77%[5]。而中國科學(xué)院望京醫(yī)院張瑞麗等人對國人偏愛使用的中成藥在孕婦中的使用安全性進行了研究，發(fā)現(xiàn)200多種常用中成藥多是孕婦禁忌品種，在使用中有一定的安全隱患[6]，中成藥說明書在孕婦用藥信息標注方面的缺陷更多，使得醫(yī)師和患者無所適從，無法合理選用必要的藥物。從資料匯總分析看出，目前我國說明書存在以下問題：①用法表述模糊：“尚不明確”、“未進行該項試驗無可靠參考文獻”等比較模糊的表述約占50%。②不同廠家同一藥品說明書該項描述不一致。如聚維酮碘溶液，有的廠家說明書提示孕婦禁用，有的廠家說明書則未提及。③說明書信息更新滯后。如甲硝唑栓美國FDA妊娠期用藥風(fēng)險分類B級，推薦用于孕婦陰道滴蟲治療，短期用藥，但我國說明書提示孕婦禁用。藥品說明書沒有及時更新往往影響到醫(yī)生用藥決策，同時增加醫(yī)療風(fēng)險。

1.3 妊娠期用藥在孕婦人群中存在的認識問題 在臨床，孕婦妊娠期患病，有的因擔(dān)心用藥影響胎兒生長發(fā)育而拒絕用藥導(dǎo)致拖延病情；有的稍有緩解則自行停藥，使病情反復(fù)甚至加重。有的自購營養(yǎng)品，甚至長期大量使用。有人認為中藥安全，過分迷信中藥……總之，孕婦在用藥過程中存在著一定盲從性和依從性差的情況。但是目前對孕婦的健康教育大多數(shù)著眼于強調(diào)孕婦了解整個孕期的生理變化、營養(yǎng)調(diào)配、心理調(diào)節(jié)、新生兒喂養(yǎng)與護理等有關(guān)保健知識，甚至?xí)龑?dǎo)孕婦學(xué)會識別妊娠期高危因素，出現(xiàn)異常情況能及時就診，以達到確保母嬰安全的目的，但卻忽略了對孕期用藥安全性的重視，盡管已確證的藥物致畸形所占比重不大（約占2%），但在原因不詳?shù)?5%～70%的出生缺陷中，不排除由藥物引發(fā)或有藥物在某些特定條件下與其他因素相互作用而致。加強對孕婦安全合理用藥的教育刻不容緩。

2 妊娠期婦女合理用藥藥學(xué)服務(wù)的必要性

妊娠期婦女的用藥一直是臨床上一個非常棘手的問題，為了最大限度地保證孕婦、胎兒及新生兒的安全，必須推行妊娠期婦女的合理用藥。合理用藥是指根據(jù)疾病和患者的實際情況，正確選擇對孕產(chǎn)婦最有效、對胎兒及新生兒損害最小或沒有損害的藥物，以便順利度過妊娠期，完成分娩。妊娠期婦女遇到用藥問題，最先咨詢的往往是產(chǎn)科醫(yī)師，但產(chǎn)科醫(yī)師因為專業(yè)局限性，不可能對藥物的藥理作用、代謝情況等內(nèi)容掌握的很全面，也不可能有精力在既關(guān)注醫(yī)學(xué)前沿動態(tài)的情況下把握藥學(xué)發(fā)展信息，所以得不到有效指導(dǎo)的患者常自行上網(wǎng)搜索資料，這些資料往往較難保證科學(xué)性。所以針對妊娠期安全用藥，藥師一定要主動聯(lián)系臨床，與產(chǎn)科醫(yī)師共同合作，為患者提供妊娠期用藥風(fēng)險評估與溝通，保證妊娠期用藥的安全。

2014年12月4日，F(xiàn)DA公布孕婦用藥規(guī)則并于2015年6月30日正式實行，新規(guī)則專門將孕婦用藥暴露認證單獨列出，表明對孕婦用藥規(guī)則從被動應(yīng)對到主動變革的發(fā)展，也進一步呼吁藥師積極參與到妊娠期安全合理用藥的服務(wù)體系中，為孕婦用藥安全提供更多的支持和保障。例如，既往臨床醫(yī)生將ACE1類藥物列為妊娠期禁用藥，但是有循證證據(jù)證明：如果妊娠早期服用了ACE1類藥物可以繼續(xù)觀察，沒有必要終止妊娠[2]。

綜上所述，妊娠期婦女使用藥物一定要慎重，必須用藥時不僅要考慮藥物對孕婦的治療效果，還特別要考慮藥物能否對胎兒或新生兒的生長發(fā)育造成影響。要根據(jù)妊娠期婦女的孕周大小，在孕初3個月用藥應(yīng)特別慎重，可用可不用的藥物不用，可以推遲治療的則推遲治療，盡量采用對藥物代謝有清楚說明的藥物。確需使用的藥物需嚴格掌握用藥劑量及持續(xù)時間，合理用藥，及時停藥，藥師要及時和醫(yī)生進行溝通，同時要加強對妊娠期婦女的安全合理用藥教育，引導(dǎo)孕婦養(yǎng)成用藥前咨詢藥師的習(xí)慣，以保證孕產(chǎn)婦的用藥安全和胎兒、新生兒的健康成長。

臨床遇見的情況遠遠超過以上所列情況，作為藥師我們旨在培訓(xùn)一種合理用藥的意識，從患者到醫(yī)生到藥師的藥學(xué)服務(wù)，我們希望形成一個良性循環(huán)，這種循環(huán)能使妊娠期用藥更加合理，使孕婦依從性更強，安全、合理用藥意識更強。