高血壓患者別忘記常規(guī)服用阿司匹林抗血小板治療

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

近一段時(shí)間，許多高血壓患者問(wèn)筆者一個(gè)問(wèn)題，即高血壓患者是否應(yīng)該長(zhǎng)期服用阿司匹林？因?yàn)槟壳安簧賵?bào)紙及電視臺(tái)都在講阿司匹林可以導(dǎo)致胃腸道出血、腦出血等。這段時(shí)間，筆者所在的社區(qū)醫(yī)院患者拒服阿司匹林的情況十分普遍，為此，該社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生們利用看病機(jī)會(huì)，廣泛宣傳高血壓患者服用阿司匹林的必要性，筆者也利用患教機(jī)會(huì)給高血壓患者談及阿司匹林的作用以及服用時(shí)注意事項(xiàng)。我們的努力取得了明顯效果，絕大多數(shù)患者已開(kāi)始服用阿司匹林了。

高血壓是缺血性心腦血管疾病的高危人群，阿司匹林對(duì)缺血性心腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防療效已肯定。2002年，抗栓試驗(yàn)協(xié)作組薈萃分析287項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療可使嚴(yán)重心腦血管事件減少1/4，其中非致死性心肌梗死減少1/3，非致死性中風(fēng)減少1/4，心腦血管病死亡減少1/6，量效分析顯示：阿司匹林長(zhǎng)期服用的最佳劑量為75～150mg/d，小于75mg/d的劑量其療效與安慰劑相同。因此，國(guó)內(nèi)外心臟學(xué)會(huì)建議，除非有阿司匹林禁忌癥，動(dòng)脈粥樣硬化患者應(yīng)終身服用阿司匹林。具有里程碑意義的HOT研究中，共18790例高血壓患者服用阿司匹林，其結(jié)果阿司匹林使血壓得以良好控制的高血壓患者心腦血管事件減少15%，心肌梗死降低36%。HOT亞組分析還顯示：肌酐增高(＞1.3mg/dl)亞組和基線血壓較高的亞組(SBP≥180mmHg或DBP≥107mmHg)獲益更加明顯，同時(shí)致命性出血和顱內(nèi)出血均無(wú)顯著增加，但非致命性胃腸道出血顯著增加。

2005年，女性健康研究同樣顯示：服用阿司匹林的高血壓亞組卒中和腦梗死下降更明顯，分別達(dá)24%和27%，為了降低阿司匹林出血的風(fēng)險(xiǎn)，高血壓患者服阿司匹林前控制血壓十分重要。阿司匹林獲益者主要來(lái)自血壓良好控制的患者(SBP＜145mmHg)，如血壓>145mmHg則獲益與風(fēng)險(xiǎn)基本抵消。

結(jié)合HOT研究，國(guó)內(nèi)外高血壓指南強(qiáng)調(diào)：阿司匹林應(yīng)應(yīng)用于血壓控制良好的50歲以上，冠心病風(fēng)險(xiǎn)中度升高或血肌酐中度增高或基線血壓較高的高血壓患者；對(duì)于50歲以下的高血壓患者，如合并其他危險(xiǎn)因素(吸煙、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史等)，其10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)仍可能高于6%，同樣需要服用阿司匹林治療。

高血壓患者服阿司匹林應(yīng)注意的問(wèn)題

①阿司匹林只需每日口服一次即可，阿司匹林作用是抑制血液中的血小板功能，且此種抑制作用對(duì)血小板來(lái)說(shuō)是終身的，當(dāng)人體內(nèi)80%以上血小板功能受到抑制，就可發(fā)揮預(yù)防心、腦血管疾病的作用。人體每天有大約1/10～1/14的血小板是新生的(存活期7～10d)，因此，每天一次服藥只需抑制此前新生的有功能血小板，就能維持90%以上的血小板不發(fā)揮作用。②心、腦血管事件高發(fā)時(shí)段為凌晨4～10點(diǎn)（又稱魔鬼時(shí)間），腸溶阿司匹林服用后需3～4h才能達(dá)到血藥濃度高峰，起到最大的藥效。如果每天上午服用阿司匹林，則起不到最佳的保護(hù)作用，不能夠最有效地讓患者安全度過(guò)魔鬼時(shí)間段。18～24點(diǎn)是人體新生成血小板的主要時(shí)間段，因此學(xué)者指出，睡前服用阿司匹林療效最佳。有研究顯示對(duì)于輕度高血壓患者，睡前服用阿司匹林還具有輕度降壓作用，而上午服用則無(wú)此作用，說(shuō)明阿司匹林服用方法具有生物時(shí)效性。③阿司匹林不可逆抑制血小板環(huán)氧合酶的機(jī)制，應(yīng)每日?qǐng)?jiān)持服1次即可，對(duì)于高質(zhì)量的腸溶劑型，空腹服用有利于提高生物利用度，降低其胃腸道反應(yīng)。④非腸溶片(普通阿司匹林或泡騰片)在胃內(nèi)即溶解，對(duì)胃黏膜有刺激作用，只適用于急性期首劑服用，或作為解熱鎮(zhèn)痛藥物短期使用；腸溶型劑型由于不在胃內(nèi)酸性環(huán)境溶解，因此可使阿司匹林所致胃腸道副作用發(fā)生率降低約60%，是長(zhǎng)期服用的最佳選擇劑型。此外，腸溶片的質(zhì)量極重要，質(zhì)量好的在胃內(nèi)完全不溶解，從而減少了消化道副作用。⑤服用阿司匹林最佳劑量為75～150mg/d(100mg/d)。

高血壓患者高尿酸血癥發(fā)生率可高達(dá)18%～20%，阿司匹林是高血壓患者一級(jí)及二級(jí)預(yù)防主要藥物，從藥理作用上講，阿司匹林可以減弱促尿酸排泄藥物(如丙磺舒、苯磺唑酮)的作用，使尿酸排泄減少，尿酸水平升高，因此有人認(rèn)為高血壓伴痛風(fēng)者應(yīng)慎用阿司匹林。但事實(shí)上，阿司匹林對(duì)尿酸代謝具有雙重作用，阿司匹林大劑量(＞3g/d)時(shí)，可明顯抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收作用，使尿酸排出量增多；當(dāng)阿司匹林中等劑量(1～2g/d)時(shí)，則以抑制腎小管排泄尿酸為主，使血尿酸增高致高尿酸血癥；而小劑量阿司匹林(＜325mg/d)時(shí)，阿司匹林仍可影響腎臟排泄尿酸，從而可使血尿酸水平輕度升高，但這情況多發(fā)生在有低蛋白血癥和應(yīng)用利尿劑時(shí)。高血壓伴高尿酸血癥患者在服用促尿酸排泄藥(丙黃舒等)基礎(chǔ)上，加服小劑量阿司匹林(＜325ug/d)，一般不會(huì)影響丙磺舒等藥物尿酸排泄療效，但在痛風(fēng)發(fā)作期間應(yīng)避免應(yīng)用阿司匹林。對(duì)老年高血壓伴高尿酸血癥者可應(yīng)用阿司匹林治療，但應(yīng)以小劑量75～100mg/d為宜，治療中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿酸水平及腎功能，對(duì)于高血壓高尿酸血癥伴急性冠脈綜合征者，因應(yīng)用阿司匹林劑量較大，可權(quán)衡利弊改用氯吡格雷治療。