1例膽腸吻合術(shù)后吻合口瘺再手術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)

王獻(xiàn)榮，張 莉

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院，廣東 廣州 510655）

膽腸吻合術(shù)為目前臨床上治療膽道疾病最常用的術(shù)式之一，適用于膽道狹窄或梗阻的重建。術(shù)式包括膽總管(或囊腫 )與十二指腸吻合術(shù)及膽管空腸吻合術(shù)[1]。由于改變了正常的生理通路， 術(shù)后?？沙霈F(xiàn)返流、感染、狹窄等并發(fā)癥， 少部分患者術(shù)后又因原發(fā)病、手術(shù)操作等原因需要再次手術(shù)治療[2]?，F(xiàn)就我科1例膽腸吻合術(shù)后吻合口瘺行瘺口重新吻合術(shù)患者的術(shù)后成功護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

患者，男，37歲，因“發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石20年余” 于2012-12-27入院，予完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，2013-01-04行“右半肝切除術(shù)+左肝管狹窄整形術(shù)+膽腸吻合術(shù)（Roux-en-Y吻合術(shù)）+肝管內(nèi)支架管外引流術(shù)”，術(shù)后予抗感染、止血、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持治療，2013-01-12患者上腹劇烈疼痛，伴有血便、血壓進(jìn)行性下降，遂送手術(shù)室行“剖腹探查+肝管空腸吻合口瘺重新吻合術(shù)+T管引流+空腸造瘺+腹腔引流術(shù)”，術(shù)后停留胃管，空腸造瘺、膽腸吻合口前、后、肝下引流管，T管，尿管共八條引流管，我們經(jīng)過細(xì)心觀察與精心護(hù)理，患者未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，2013-02-05拔除各種引流管，2013-02-06帶T管出院，2013-06-13返院拔除T管后出院。此患者是我科一例膽腸吻合術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥的成功治療和護(hù)理案例。

2 護(hù)理措施

2.1 病情觀察

2.1.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征

術(shù)后觀察并記錄BP、P、R、SaO2變化，常規(guī)低流量吸氧，觀察記錄各引流液的量及性質(zhì)，記錄有無(wú)出血和膽汁漏出[3]。

2.1.2勤巡視、勤觀察 密切觀察患者傷口有無(wú)滲液，若發(fā)現(xiàn)傷口滲血多顏色鮮紅，提示有術(shù)后再次出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。

2.2 引流管的護(hù)

患者引流管較多，各引流管標(biāo)志應(yīng)明確， 固定妥善， 避免脫落、折疊、受壓、扭曲、堵塞， 確保引流通暢十分重要[4]。

2.2.1T管引流的護(hù)理

妥善固定T管并保持引流通暢是膽道疾病手術(shù)成功的關(guān)鍵，保持T管不受壓、扭曲、折疊，定時(shí)擠壓管道，預(yù)防堵管，擠壓時(shí)應(yīng)將一手在腹側(cè)固定T管，另一手由T管近端向遠(yuǎn)端擠壓，不可反向擠壓，以免引起逆行感染，也不可貼近腹壁處擠壓，以免造成T管滑脫[5]；記錄膽汁的引流量、色澤及性狀；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，及時(shí)更換引流袋、傷口敷料，預(yù)防感染。

2.2.2 吻合口引流管的護(hù)理

重點(diǎn)觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，吻合口前、后引流管接中心負(fù)壓持續(xù)吸引，并予生理鹽水持續(xù)勻速滴注沖洗，及時(shí)有效的沖洗出吻合口周圍的積液，避免積液中的膽汁、消化液等刺激腹腔粘膜引起腹膜炎，并準(zhǔn)確記錄引流管的出入液量，方便醫(yī)生了解病情。

2.3 傷口護(hù)理

2.3.1 使用腹帶對(duì)腹部傷口適當(dāng)加壓，以減輕傷口表面張力，避免傷口裂開導(dǎo)致傷口難以愈合；

2.3.2 傷口及時(shí)換藥，保持敷料干潔，避免傷口感染；每日配合紅外線治療，促進(jìn)傷口愈合；

2.3.3 注意觀察傷口愈合情況，是否有紅腫、滲血滲液、膿性分泌物，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)治療方案。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

2.4.1 術(shù)后第3-5日指導(dǎo)患者下床活動(dòng)

指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，遵醫(yī)囑行霧化吸入稀釋痰液利于咳痰預(yù)防肺部感染。

2.4.2 重點(diǎn)觀察患者引流液的量和性質(zhì)是否正常

有無(wú)腹脹、腹痛，預(yù)防術(shù)后活動(dòng)性出血和膽瘺的發(fā)生。

2.5 飲食與活動(dòng)的護(hù)理

2.5.1 合理安排患者飲食

術(shù)后第3-5日肛門排氣后拔除胃管，可少量飲水和清湯，無(wú)腹脹、惡心、嘔吐，依次指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)、半流；胃腸蠕動(dòng)完全恢復(fù)后過渡到普食。

2.5.2 術(shù)后早期活動(dòng)

早期下床活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)， 防止腸粘連， 預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)后早期予靜脈TPN營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者胃腸功能恢復(fù)后，指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，保證機(jī)體需要。

2.7 心理護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)做到多觀察、多詢問、多溝通，多指導(dǎo)，盡量滿足患者需求，做好生活護(hù)理，幫助其度過漫長(zhǎng)的恢復(fù)期，早日康復(fù)出院。

3 小 結(jié)

膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，做好術(shù)后護(hù)理對(duì)促進(jìn)病人的康復(fù)至關(guān)重要。此患者手術(shù)復(fù)雜，第八天出現(xiàn)吻合口漏并出血又行第二次手術(shù)，術(shù)中出血量多，術(shù)后引流管多，術(shù)后膽道感染和膽瘺的發(fā)生率高，對(duì)護(hù)理工作是一個(gè)重大挑戰(zhàn)。護(hù)理上要加強(qiáng)引流管的觀察和管理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，在本例患者護(hù)理過程中，對(duì)吻合口引流管的持續(xù)中心負(fù)壓吸引和持續(xù)生理鹽水沖洗在促進(jìn)吻合口的愈合和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生中發(fā)揮了重要作用，第二次手術(shù)后，用生理鹽水對(duì)吻合口進(jìn)行持續(xù)沖洗，同時(shí)對(duì)吻合口周圍引流管持續(xù)中心負(fù)壓吸引，及時(shí)徹底的引出出吻合口周圍積液，可達(dá)到促進(jìn)吻合口傷口愈合，預(yù)防膽道感染的效果。