巨指并手血管、腦血管畸形1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐玲玲，鄧建榮，唐 雯，韓爾喬

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，廣州 510080； 2.韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院兒科，廣東 韶關(guān) 512025)

先天性巨指畸形是一種罕見的先天性畸形，主要以手軟組織和骨過度畸形生長為特征，罕有合并血管畸形及異常增生。本文報(bào)告1例左手巨指并手血管、腦血管畸形病例，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患兒，男，8歲，因“發(fā)現(xiàn)左手示中指畸形8年，術(shù)后復(fù)發(fā)2年”于2018年1月29日收入中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院顯微外科?；純撼錾鷷r(shí)即被發(fā)現(xiàn)左手示中指畸形，示中指明顯粗于其余手指，尤以中指為甚，左手示中指隨年齡增長快速增大(封四圖1)，生長速度明顯快于其他手指，伴活動(dòng)受限；6歲時(shí)行左手中指、示指巨指畸形軟組織切除矯形騎縫釘內(nèi)固定術(shù),術(shù)后定期復(fù)查，至今外形改善仍不理想。入院前幾個(gè)月發(fā)現(xiàn)左手掌掌心軟組織腫塊，考慮血管瘤(封四圖2)收入院。入院查體：T 36.5 ℃，P 60次·min-1，R 20次·min-1，BP 105/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，左手中指及示指畸形，左手掌掌心軟組織腫塊，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，心肺腹無異常。四肢活動(dòng)自如，肌力肌張力正常，腱反射正常，頸無抵抗，巴氏征(-)，克氏征(-)。入院后查凝血功能、血常規(guī)等均無異常。2018年2月1日(入院后第4天)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，但無抽搐，予對(duì)癥處理后體溫正常且頭痛減輕。入院第6天患兒于21：00突然呼之不應(yīng)，呈現(xiàn)淺昏迷，壓眶(+)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟，腦膜刺激征(-)，右側(cè)巴氏征陽性,左側(cè)巴氏征陰性。入院第12天頭顱影像學(xué)檢查示左顳葉大片出血，血腫區(qū)見可疑畸形血管影(封四圖3)。入院第20天送手術(shù)室全身麻醉下行DSA腦血管造影術(shù)+腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)+顱內(nèi)血腫清除術(shù)+術(shù)中熒光造影+術(shù)中DSA腦血管造影，經(jīng)椎動(dòng)脈造影管分別送入雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、左側(cè)頸外動(dòng)脈和左側(cè)椎動(dòng)脈行正側(cè)斜位造影，見左額顳動(dòng)靜脈畸形，大小為1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，主要由右側(cè)大腦中動(dòng)脈的角回動(dòng)脈細(xì)小分支供血，經(jīng)側(cè)裂靜脈引流，手術(shù)過程順利。術(shù)后復(fù)查頭部CT平掃+三維CT示：1)左顳葉術(shù)區(qū)積氣、積液、積血，左側(cè)額部、顳部、頂部硬膜下積氣積液，鄰近皮下軟組織腫脹局部積氣；2)左側(cè)側(cè)腦室受壓及中線右移，與術(shù)前2018年2月22日檢查對(duì)比，較前緩解。手術(shù)獲取的左顳葉組織病理見封四圖4。

2 討論

巨指畸形包括指骨或趾骨、肌腱、神經(jīng)、脈管、皮下脂肪指甲和皮膚等，臨床多發(fā)區(qū)域?yàn)槭种刚猩窠?jīng)分區(qū)，因此就有神經(jīng)區(qū)域性真性巨指的說法[1]。巨指形成的機(jī)制尚未充分明確，巨指畸形的發(fā)生與先天性遺傳缺陷及眾多基因的突變有密切的關(guān)系[2]。目前研究較多的有HOX、EVX2、DLXl、PIK3CA等基因[3]。近期有研究[4]顯示巨指與mosa3ca基因有關(guān)；還有研究[5]表明RIN3A和MAPT基因可刺激巨指的神經(jīng)增長。巨指的生長速度因人而異，生長緩慢的稱之為靜止型巨指，與其他手指是成比例生長，只有一側(cè)較正常手指大，即使到成年，也只是影響外觀，功能不受影響，通過把病變的神經(jīng)切除，輔助軟組織修復(fù)，可達(dá)到肯定的效果[3]。生長迅速的巨指稱為進(jìn)展型巨指，剛出生時(shí)無明顯表現(xiàn)，學(xué)齡前期開始迅速生長，生長速度大大超過正常手指，因?yàn)榛味喑霈F(xiàn)在一側(cè)手指，患指常常出現(xiàn)側(cè)彎畸形，影響手的外觀及功能，建議早期手術(shù)治療[6]。

本例患兒出生時(shí)即有巨指，生長迅速，為進(jìn)展型巨指，6歲予手術(shù)矯形治療，但療效欠佳，巨指復(fù)發(fā)并合并手與腦血管畸形。文獻(xiàn)報(bào)道巨指多合并神經(jīng)纖維瘤，罕見合并多發(fā)血管畸形[3,7]，本例復(fù)發(fā)性巨指合并多發(fā)血管畸形實(shí)屬罕見。

腦動(dòng)靜脈畸形多為腦血管發(fā)育異常，出現(xiàn)異常盤繞交錯(cuò)的血管團(tuán)，是最常見的腦血管畸形中的一種，約占兒童出血性卒中的50%左右[8]；腦動(dòng)靜脈血管畸形受輕微外力后易突發(fā)破裂出血，引起腦內(nèi)出血，致殘致死率很高，對(duì)兒童危害極大。目前其發(fā)病機(jī)制尚未明確。LAWTON等[9]認(rèn)為腦動(dòng)靜脈畸形的發(fā)生與先天的基因異常有關(guān),并闡明病灶內(nèi)動(dòng)脈和靜脈之間的聯(lián)系可能是一種增值性異常毛細(xì)血管；還有多個(gè)關(guān)于腦動(dòng)靜脈畸形生長、消退[10]或切除后復(fù)發(fā)[11]的報(bào)道，提示動(dòng)靜脈之間的分流管道可能不是靜止的，而是動(dòng)態(tài)的；一些后天因素如損傷、組織缺氧、感染、炎癥、局部靜脈高壓等可能導(dǎo)致腦動(dòng)靜脈畸形產(chǎn)生。腦動(dòng)靜脈畸形一般經(jīng)顯微外科手術(shù)、介入等治療后能治愈。本例患兒經(jīng)外科介入DSA腦血管造影術(shù)+腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)后痊愈。

巨指、腦動(dòng)靜脈血管畸形均與局部組織生長異常有關(guān)。本例患兒巨指同時(shí)合并手血管及腦血管畸形，因此需注意是否存在先天性基因缺陷導(dǎo)致的先天性多發(fā)畸形的可能。很遺憾家長暫時(shí)不同意行相關(guān)基因檢測。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)[12]，發(fā)現(xiàn)巨指合并多發(fā)血管畸形需同罕見病CLOVES綜合征、Klippel-Trenaunay綜合征、Proteus綜合征相鑒別。1)CLOVES綜合征是一種罕見的過度生長綜合征，臨床表現(xiàn)為先天性脂肪瘤過度生長、血管畸形、表皮痣、骨骼畸形等[13]，但本病例未發(fā)現(xiàn)脂肪瘤及表皮痣，不支持CLOVES綜合征診斷。2)Klippel-Trenaunay綜合征又稱為骨肥大靜脈曲張性痣綜合征，是一種復(fù)雜少見的先天性肢體發(fā)育畸形性疾病，以血管發(fā)育畸形為主，其臨床表現(xiàn)為多發(fā)性皮膚血管瘤、肢體靜脈曲張、骨及軟組織肥大為特征的三聯(lián)征[14]。鑒于其血管畸形多為皮膚血管，伴肢體靜脈曲張，與本病例不符。3)Proteus綜合征，又稱變形綜合征，病因不明，是一種罕見的表現(xiàn)復(fù)雜的先天性疾病，以多組織非對(duì)稱性、不規(guī)則地過度生長、腦回狀結(jié)締組織痣、脂肪組織異常和多發(fā)性骨肥厚為特征。其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括主要標(biāo)準(zhǔn)3條(①病變呈嵌合性分布；②病程呈進(jìn)展性；③人群中呈散發(fā))和次要標(biāo)準(zhǔn)3大類[A類：腦回狀結(jié)締組織痣。B類：①表皮疣(表皮痣/皮脂腺痣)；②不成比例的過度生長。C類：①脂肪瘤/局部脂肪缺失；②毛細(xì)血管/靜脈/淋巴管畸形；③肺囊腫；④面部異常表現(xiàn)型]。確診須滿足“主要標(biāo)準(zhǔn)”中的全部3項(xiàng)和“次要標(biāo)準(zhǔn)”中的A類或B類中的2項(xiàng)、或C類中的3項(xiàng)異常[15]。本例患者雖滿足主要標(biāo)準(zhǔn)中的全部3項(xiàng)，但次要標(biāo)準(zhǔn)中只滿足B類中的1項(xiàng)(左手巨指)和C類中的1項(xiàng)(手、腦血管畸形)。本例患兒僅達(dá)到Proteus綜合征的大部分診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫未能確診。需要后續(xù)隨訪本例患兒有無出現(xiàn)Proteus綜合征的其他表現(xiàn)[16-17]以判斷是否達(dá)到其診斷標(biāo)準(zhǔn)。Proteus綜合征發(fā)病原因未完全明確，多數(shù)認(rèn)為是遺傳基因在發(fā)病者的胚胎期發(fā)生變異所致[17]，若本例患兒能有基因檢查也可以協(xié)助診斷，但家屬暫時(shí)未同意行基因檢查。

結(jié)合本病例，筆者體會(huì)：對(duì)于巨指畸形患者，就診時(shí)需要注意有無合并多發(fā)血管畸形，特別是腦血管畸形，以便早期發(fā)現(xiàn)及治療，防止突發(fā)腦卒中的發(fā)生；需提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，并能識(shí)別相關(guān)的鑒別診斷疾病。