怎樣實現(xiàn)乙型肝炎臨床治愈

高志良，朱翔

乙型肝炎病毒（HBV）感染是嚴重威脅人類健康的全球重大衛(wèi)生問題。目前，世界范圍內約20億人曾感染過HBV，其中2.5億為慢性HBV感染者。HBV感染可導致急性/慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭、肝癌等乙型肝炎相關疾病，由此每年導致近一百萬人死亡。借助目前已有的抗乙型肝炎病毒藥物，如核苷（酸）類似物（NAs）和長效干擾素（peg-IFN），達到長期抑制病毒復制、緩解疾病進展已非難事。然而，不論是peg-IFN還是NAs均無法徹底清除HBV，從而不能達到真正意義上的治愈乙型肝炎。因此，對乙型肝炎的“治愈”只能分階段逐步實現(xiàn)。本文就針對慢性乙型肝炎“臨床治愈”策略進行了總結，并指出了努力的方向。

1 如何定義慢性乙型肝炎的治愈

治愈（cure）一詞從字面上理解，指從疾病狀態(tài)重新恢復健康。然而，僅僅以上述標準來描述慢性乙型肝炎的治愈是非常不全面的。事實上，對于任何病毒感染性疾病而言，首先需要對病毒的生活史和病毒-宿主的相互作用有著清晰的認識，方能解答何為治愈、如何治愈這兩個問題。

如何定義乙型肝炎的治愈的標準，至今尚無統(tǒng)一標準。有學者嘗試將乙型肝炎的治愈分為三種情況[1]。1，真正的乙型肝炎治愈，應至少包括以下三方面的內容：1），目前治療方案：需已經(jīng)完全停用所有治療乙型肝炎相關藥物；2），標記物：HBsAg、HBV DNA、HBV cccDNA 不可測，HBsAb陽性；3），預后：患者未來死于肝臟疾病的風險應等同于從未感染過HBV的人群。2，相對于真正的治愈而言，乙型肝炎的功能性治愈標準一般應包含以下三個方面的內容：1），目前治療方案：需已經(jīng)完全停用所有治療乙型肝炎的相關藥物；2）乙型肝炎病毒標記物檢測結果：HBsAg、HBV DNA、HBV cccDNA 不可測，HBsAb陰性或陽性；3），預后：患者未來死于肝臟疾病的風險應等同于既往曾感染過HBV而后又自愈的人群。3，乙型肝炎的部分病毒學治愈，指標包括：1），目前治療方案：需已經(jīng)完全停用所有治療乙型肝炎的相關藥物；2），乙型肝炎病毒標記物檢測結果：HBsAg、HBV DNA 不可測，HBV cccDNA 陰性或陽性，HBsAb陰性或陽性；3），預后：由于尚缺乏相關長期隨訪數(shù)據(jù)，患者未來死于肝臟疾病的風險尚不明確。我國《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》對慢性乙型肝炎的治療提出了新的目標，即最大限度地長期抑制HBV復制，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長生存時間。同時指出：在治療過程中，對于部分適合的患者應盡可能追求臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學應答、HBsAg消失、并伴有ALT復常和肝臟組織病變改善。這是我國第一次對慢性乙型肝炎的臨床治愈進行了定義，也是目前可能達到的治療目標。但是，如何通過現(xiàn)有治療手段有效實現(xiàn)慢性乙型肝炎的臨床治愈以及臨床治愈后患者的長期轉歸如何，尚不清楚。

2 乙型肝炎治愈現(xiàn)狀

2.1 HBsAg自發(fā)性清除 HBV感染者在病程中出現(xiàn)HBsAg自發(fā)性清除的幾率一直被認為是低概率事件。據(jù)報道，血清HBsAg自發(fā)性清除率約為每年0.5%～0.8%[2，3]。但來自臺灣的一項對1965例抗-HBe陽性無癥狀HBV攜帶者的為期25年的隨訪研究提示，高流行區(qū)無癥狀HBV攜帶者在第10年血清HBsAg清除率的累積概率為8.1%，但第20年和第25年后，HBsAg血清清除率可增加到24.9%和44.7%[4]。以往研究發(fā)現(xiàn)HBsAg血清清除率較低可能是由于相對較短的隨訪時間所致。然而，在HB-sAg自發(fā)性清除的人群中亦可觀察到肝癌的發(fā)生，而且，研究表明在HBsAg自發(fā)性清除5年后約21%患者血清可再次檢測出HBV DNA[5]。

2.2 應用NAs治療實現(xiàn)治愈 NAs通過作用于DNA聚合酶而起作用，能夠有效抑制HBV DNA復制。因方便患者使用，副作用低等優(yōu)勢，NAs被廣泛應用于臨床。長期NAs治療后實現(xiàn)HBsAg清除可見于少部分基線HBeAg陽性患者，平均治療時間為5～8年，HBsAg清除率約為10%～12%。然而，在基線HBeAg陰性患者，平均治療時間5～8年，HBsAg清除率不足1%～2%[6，7]。有研究表明，使用NAs治療的CHB患者即使已經(jīng)獲得了良好的HBV DNA抑制，獲得HBsAg清除的目標需長達52.2年[8]。如單用NAs治療，獲臨床治愈的幾率過低，而且存在治療時間長、有耐藥風險等不利因素。

2.3 應用長效干擾素（peg-IFN）實現(xiàn)治愈 peg-IFN同時具有抗病毒和免疫調節(jié)作用。研究提示，對于HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，使用peg-IFN一年并停藥24周后，其HBsAg清除率約為3%～7%[9，10]。對于HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，在使用peg-IFN治療結束兩年后，約6%患者可獲得HBsAg清除和抗-HBs陽轉[11]。一項LTFU研究入組172例HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，給予52周peg-IFN治療后，64例（37.2%）患者出現(xiàn)HBeAg血清學轉換，19例（11%）患者獲得HBsAg清除[12]。多項研究亦提示peg-IFN治療獲得HBeAg血清學轉換后5年內，在12%～65%患者中觀察到HBsAg的遲發(fā)性清除，提示peg-IFN停藥后一段時間內仍有一定的抗病毒效應。需要指出的是，目前對于非活動性乙型肝炎病毒攜帶者是否需要治療這一問題尚無指南性建議。在102例非活動性乙型肝炎病毒攜帶者，按患者意愿分配至peg-IFN治療組或對照組，結果提示治療組在48周時HBsAg清除率和HBsAg血清轉換率分別為 29.8%和 20.2%，96周時分別為44.7%和38.3%，遠遠高于對照組[13]。這一研究豐富了我們關于非活動性乙型肝炎病毒攜帶者的臨床治愈經(jīng)驗。相對于NAs，peg-IFN治療的優(yōu)勢在于有限的療程、更高的HBsAg清除率和無耐藥情況發(fā)生。

2.4 應用NAs聯(lián)合peg-IFN治療實現(xiàn)治愈 早期臨床研究提示低病毒載量CHB患者對peg-IFN應答效果較好[14，15]。長期使用NAs的經(jīng)治CHB患者在HBV DNA控制良好的同時，患者體內T淋巴細胞和NK細胞的功能得以恢復，此時聯(lián)合peg-IFN有助于提高患者對peg-IFN的應答率[16，17]。近年來，已有多項研究使用peg-IFN聯(lián)合NAs治療初治CHB患者和NAs經(jīng)治CHB患者，取得了良好的應答效果。在19個國家開展的一項多中心研究入組740例CHB初治患者，隨機接受替諾福韋（TDF）聯(lián)合peg-IFN治療48周、TDF聯(lián)合peg-IFN治療16周、TDF單藥治療32周、TDF治療120周和peg-IFN治療48周。結果提示TDF加peg-IFN聯(lián)合治療48周患者HBsAg清除率高于單用peg-IFN或TDF治療，在24周時HBsAg下降提示治療結束至72周時患者有更多的機會實現(xiàn)HBsAg清除[18，19]。在我國進行的一項多中心New Switch研究，納入了303例NAs經(jīng)治，HBV DNA＜200 IU的HBeAg陰性 CHB患者，按1:1隨機分配至peg-IFN治療48周和Peg-IFN治療96周，結果提示治療48周和96周，分別有 14.4%（22/153）和 20.7%（31/150）的 CHB 患者獲得了HBsAg清除，而且基線HBsAg＜1500 IU/ml和第24周HBsAg＜200 IU/ml與48周和96周治療結束時高HBsAg清除率相關[20]。寧琴等[21]在OSST研究入組 197例 HBeAg陽性初治，HBV DNA＜1000 copies/ml的CHB患者，給予9～36個月ETV治療后，隨機分配至換用peg-IFN或繼續(xù)ETV治療48周。結果提示在peg-IFN治療獲得HBeAg陰轉和HBsAg＜1500 IU/ml的患者中，分別有33.3%和22.2%實現(xiàn)了HBeAg血清轉換和HB-sAg清除。在治療第12周HBsAg＜200 IU/ml的患者在第48周HBeAg血清轉換率高達66.7%，HBsAg清除率高達77.8%。我們從2016年開始的I CURE系列研究探討了序貫或短期聯(lián)合應用peg-IFN對于低水平 HBsAg（＜1000 IU/ml）、HBeAg陰性 CHB患者的療效。停藥時，約66.7%CHB患者獲得了臨床治愈。在停藥隨訪24周時，80%患者仍為完全應答，6.7%患者處于低復制性HBV感染狀態(tài)，提示短期聯(lián)合后序貫peg-IFN方案可用于治療已通過NAs獲得病毒學抑制的CHB患者，有望通過有限療程的peg-IFN治療，提高HBsAg清除率[22]。

2.5 潛在的治愈方案 HBV的生活史包含進入宿主細胞、脫殼、病毒DNA基因組運送入核、建立并維持合成cccDNA轉錄模板，以及后續(xù)的轉錄、翻譯、組裝、釋放等多個復雜的步驟。在HBV生活史中cccDNA能否被清除是乙型肝炎能否被治愈的關鍵之一。此外，乙型肝炎的治愈還需要宿主免疫應答的參與，殺死受感染的細胞，防止HBV從任何受感染細胞繼續(xù)傳播，對抗HBV針對宿主免疫應答產(chǎn)生的免疫逃逸現(xiàn)象。針對HBV生活史中的關鍵環(huán)節(jié)進行阻斷的藥物將有可能成為治愈HBV感染的希望，主要有以下幾大類：1），阻止HBV進入細胞的藥物。如Myrcludex-B，一種源于HBV包膜蛋白PreS1區(qū)域的合成脂肽，通過與HBV受體NTCP結合而阻止HBV結合進入細胞。目前，Myrcludex-B的二期臨床試驗提示其能被人體安全耐受且能抑制HBV DNA復制[23]；2），作用于ccc DNA的藥物。如作用于rcDNA向ccc DNA轉換環(huán)節(jié)的藥物[24]，特異性分解ccc DNA的酶類等[25]，但上述藥物基本仍處于臨床前研究階段；3），作用于HBV基因表達的藥物。HBV轉錄物由重疊的序列組成，RNAi可能導致所有病毒轉錄物的降解。在體外和小鼠模型中已經(jīng)證明了RNAi能有效抑制HBV復制的所有環(huán)節(jié)，亦觀察到HBsAg分泌減少。其代表藥物ARC-520在二期臨床試驗中顯示出其能降低ccc DNA來源的病毒抗原的效應[26]；4），作用于HBV組裝的藥物。HBV衣殼與前基因組RNA包裝步驟是HBV衣殼抑制物的作用靶點。代表藥物有NVR 3-778，一期臨床試驗中每日2次，每次0.6 g口服后，觀察到HBV DNA水平的降低；5），作用于HBsAg釋放的藥物。代表藥物如REP-2139（REP 9AC），通過阻止亞病毒顆粒裝配，導致HBsAg在核周滯留并阻止其分泌。在臨床試驗中REP-2139能顯著降低HBsAg水平并觀察到了抗-HBs的出現(xiàn)。

3 治愈的方向展望

通過有效的乙肝疫苗接種，我國乙型肝炎的發(fā)病率已得到顯著下降，但我國乙型肝炎患者“存量”巨大，在治愈乙型肝炎新藥尚未問世的情況下，合理使用現(xiàn)有的抗病毒藥物組合，實現(xiàn)慢性乙型肝炎的臨床治愈這一目標已不再遙不可及。peg-IFN是目前實現(xiàn)臨床治愈和停藥應答的核心藥物。NAs經(jīng)治、HBsAg低水平的CHB患者這一優(yōu)勢群體有望通過有限的peg-IFN聯(lián)合治療實現(xiàn)臨床治愈。2018年初，由中國肝炎防治基金會發(fā)起，先后兩次召集我國相關專業(yè)院士、專家團隊研討會，討論確定在NAs經(jīng)治CHB患者中達到HBV DNA不可測、HBeAg陰轉、HBsAg低于1500 IU/mL的條件時，轉用peg-IFN或peg-IFN聯(lián)合NAs的方案追求臨床治愈，標志著中國率先啟動的慢性乙型肝炎臨床治愈大數(shù)據(jù)實踐活動正式開始，不僅讓更多的CHB患者獲益，同時也積累了豐富的臨床治愈經(jīng)驗，并對臨床治愈的遠期效益提供了充足的證據(jù)，也為未來真正治愈HBV感染提供寶貴的真實世界數(shù)據(jù)。