前言
——老年譫妄診治進(jìn)展

譫妄是急性發(fā)作的意識(shí)混亂,伴注意力不集中,思維混亂、不連貫,以及感知功能異常。由于隨年齡增長,大腦的儲(chǔ)備功能下降,譫妄在老年人群中發(fā)病率極高。55歲以上的普通人群譫妄發(fā)生率為1.1%;65歲后每增加1歲譫妄的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2%。據(jù)統(tǒng)計(jì),老年住院病人中譫妄發(fā)病率為25%～56%,重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit,ICU)的老年病人可高達(dá)80%。譫妄不僅延長病人住院時(shí)間,還增加再入院率、入住護(hù)理院概率及死亡率。給個(gè)人、家庭、及社會(huì)均帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,近年老年譫妄的診治逐漸受到國內(nèi)外老年醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)注。

1 譫妄的發(fā)病機(jī)制

在涉及譫妄發(fā)病機(jī)制的諸多因素中,感染、應(yīng)激、手術(shù)、藥物作為重要誘因與譫妄密切相關(guān)。在誘因觸發(fā)下,譫妄發(fā)生可能機(jī)制有:(1)膽堿能衰竭;(2)5-羥色胺能系統(tǒng)失衡;(3)炎癥反應(yīng)。譫妄的發(fā)病機(jī)制尚不確定,有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

2 譫妄的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

老年病人術(shù)后譫妄的發(fā)生常是由多因素引起的,取決于病人衰弱程度和外在應(yīng)激原(或有害刺激)之間的相互作用?！岸嘁蛩刈d妄風(fēng)險(xiǎn)模型”可以解釋老年術(shù)后譫妄的多種危險(xiǎn)因素及其關(guān)系,該模型將譫妄危險(xiǎn)因素分為兩大類:易患因素和誘發(fā)因素。在2010年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)頒發(fā)的譫妄循證指南中,共納入38項(xiàng)研究評(píng)估影響譫妄發(fā)病率和引起譫妄持續(xù)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素。高齡、認(rèn)知功能障礙和束縛引起的活動(dòng)減少對(duì)譫妄的發(fā)生率和持續(xù)狀態(tài)有明顯不良影響。

所有老年病人應(yīng)接受譫妄危險(xiǎn)因素的評(píng)估,根據(jù)病人存在的危險(xiǎn)因素評(píng)估發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn),譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還可幫助臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取正確的譫妄預(yù)防方案。譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容包括:認(rèn)知功能評(píng)估、抑郁評(píng)估、功能體力狀態(tài)、視力、聽力、營養(yǎng)狀態(tài)、慢性疼痛、睡眠剝奪、用藥情況。

3 譫妄的診斷篩查

為了快速識(shí)別譫妄,提高譫妄診斷的準(zhǔn)確度,臨床工作中常常使用一些量表篩查譫妄。作為床旁評(píng)估工具,意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method, CAM)是目前使用最廣的譫妄量表,20多年來大量研究確認(rèn)了其高度的準(zhǔn)確性和適用性。在CAM量表的基礎(chǔ)上,還衍生出ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(CAM-ICU),適合病人在氣管內(nèi)插管等無法言語配合情況下時(shí)使用。其他常用的譫妄篩查工具還包括:3 分鐘譫妄診斷量表(3D-CAM);記憶譫妄評(píng)估量表(MDAS);護(hù)理譫妄篩查量表 (Nu-DESC);重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(ICDSC)。

4 譫妄的預(yù)防和治療

NICE指南提出預(yù)防譫妄要求:糾正誘因、針對(duì)危險(xiǎn)因素,并強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)的非藥物性預(yù)防方案。醫(yī)務(wù)人員首先全面評(píng)估病人,針對(duì)病人存在的具體危險(xiǎn)因素,個(gè)體化地提供相應(yīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)方案。

譫妄病因復(fù)雜,危險(xiǎn)因素多,譫妄的管理優(yōu)先考慮非藥物治療。循證指南推薦譫妄的治療方案為治療潛在疾病,明確病因,針對(duì)病因進(jìn)行綜合治療,強(qiáng)調(diào)多學(xué)科干預(yù),醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和家屬共同參與治療,非常類似于譫妄的預(yù)防措施。目前所有的證據(jù)均提示,譫妄的治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如預(yù)防效果。一旦發(fā)生譫妄,病人很難逆轉(zhuǎn),預(yù)后不良。因此,早期發(fā)現(xiàn),早期治療,甚至在發(fā)生譫妄前進(jìn)行有效的預(yù)防是醫(yī)生最明智的選擇。藥物治療原則:(1)單藥治療比聯(lián)合藥物好,可以降低藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用；(2)以小劑量開始；(3)選擇抗膽堿能活性低的藥物；(4)盡可能快地停藥,主要糾正引起譫妄的潛在原因；(5)持續(xù)應(yīng)用非藥物干預(yù)措施,主要糾正引起譫妄的潛在原因。

綜上,譫妄是一種常見老年綜合征,增加病人死亡率、延長住院時(shí)間、導(dǎo)致持續(xù)的認(rèn)知障礙、出院后入住養(yǎng)老院概率增加。因此老年譫妄的機(jī)制、診斷、預(yù)防及治療等方面是目前老年醫(yī)學(xué)研究的前沿方向。我們此次邀請(qǐng)了相關(guān)專家從以上幾個(gè)方面對(duì)老年譫妄的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行深入專題報(bào)道,以期為臨床防治老年譫妄提供一定思路和參考。