肝硬化脾切除術(shù)利弊權(quán)衡細思量

黃志寅，李 靜

作者單位:610041成都市 四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科

脾臟切除術(shù)是治療肝硬化門靜脈高壓伴脾功能亢進癥的傳統(tǒng)方法，食管胃底靜脈曲張出血的防治、血小板減少及巨脾引起的腹脹等都是脾切除術(shù)的理由。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開腹進行脾臟切除，隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和普及，腹腔鏡下也可以完成脾切除術(shù)[1]。通過血管介入行部分脾動脈栓塞也是替代脾切除的常用方法[2]。這些方法使傳統(tǒng)手術(shù)方式走向微創(chuàng)，固然有益于肝功能不良的患者，但重要的是，隨著對肝硬化發(fā)展病理生理機制的理解及對脾切除術(shù)后嚴重并發(fā)癥的認識，肝硬化患者脾臟究竟應(yīng)該保留還是切除？脾臟切除術(shù)對肝硬化患者遠期生存的利弊需要謹慎權(quán)衡，三思而行。

1 肝硬化脾臟“長大”而非“腫大”

肝門靜脈由腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合而成，收集了消化道、脾、胰腺等器官血液，為肝臟提供了約70%的血供。脾臟長大常見于肝硬化患者，以往認為其與肝硬化門脈高壓引起的被動性淤血有關(guān)[3]。然而，研究數(shù)據(jù)表明，肝硬化患者門靜脈壓力與脾臟大小并不存在線性相關(guān)關(guān)系:1）經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)或脾腎分流術(shù)后，門脈壓力已明顯降低，但長大的脾臟并未回縮，脾功能亢進亦無緩解[4]；2）肝移植后，肝硬化患者門靜脈壓力已經(jīng)降低，術(shù)后4年其脾臟大小依然沒有變化[5]。脾臟在肝硬化過程中早期可能有門靜脈高壓被動淤血腫大的因素，后期則存在脾臟白髓、紅髓及纖維組織異常增生[6]，使得脾臟“長大”而非“腫大”。

2 肝硬化脾臟切除術(shù)可能益處的再斟酌

2.1 提升血小板數(shù)量必要性的再思考 無論開腹還是腹腔鏡切除脾臟，循環(huán)血小板數(shù)量都可在短期內(nèi)得到明顯提高[7]，這是脾臟切除術(shù)的主要獲益之處，也是手術(shù)的主要目標之一。一般認為肝硬化血小板減少可能增加出血風(fēng)險。但究竟出血風(fēng)險有多大？哪些部位易于出血？都需要認真研究。新近的一項超過2年的臨床隨訪研究（PRO-LIVER study）提供的數(shù)據(jù)表明，90%以上肝硬化出血發(fā)生在消化道，顱內(nèi)出血罕見。消化道出血主要是由于門靜脈高壓，而非血小板減少，血小板減少并未增加臨床出血的風(fēng)險[8]。因此，為提升血小板數(shù)量，去除機體重要的免疫器官脾臟，實為下策。更不利的是，當(dāng)門靜脈阻力不減、門靜脈循環(huán)中炎癥介質(zhì)增加，增加的血小板數(shù)量卻提升了門靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險，弊大于利。

2.2 限流對門靜脈系統(tǒng)的災(zāi)難性后果 脾臟可被視為一個儲血器官，正常脾臟接受約25%心輸出量。當(dāng)肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致脾靜脈回流受阻，脾臟儲血量將比正常狀態(tài)增加2～5倍[9]，增加的門靜脈血流量可加重門靜脈高壓。脾臟切除術(shù)在門靜脈高壓的治療中，可起到減少門靜脈血流量（限流）的作用，此為手術(shù)目標之二。門靜脈壓力是門靜脈阻力與血流量的乘積，門靜脈阻力在這個乘積中的權(quán)重為70%。脾切除術(shù)并未解除門靜脈阻力，即使有一定的限流作用，也只是短期效應(yīng)。從長遠看，卻將給門靜脈系統(tǒng)帶來災(zāi)難性后果。

脾切除術(shù)后，門靜脈及脾靜脈血流量減少，脾靜脈內(nèi)湍流形成，血小板數(shù)量增加，使得脾、門靜脈血栓（portal or splenic vein thrombosis，PSVT）發(fā)生率明顯增加。普通人群門靜脈血栓患病率約為0.7～1/105，肝硬化脾切除術(shù)后，PSVT患病率可高達33%～55%[10-12]。以往對這一并發(fā)癥認識不足，隨著影像學(xué)成像質(zhì)量的提高及檢查的普及，門靜脈血栓檢出率較前明顯提高。研究數(shù)據(jù)提示，術(shù)前脾靜脈直徑大于8 mm是預(yù)測脾切術(shù)后PSVT發(fā)生的獨立危險因素[13]。PSVT在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的風(fēng)險較高[14]，其急性期常有腹痛和發(fā)熱等癥狀，甚至出現(xiàn)腸梗阻，病死率高達10%[15]。血栓慢性化可導(dǎo)致門靜脈壓力進一步升高，肝外門靜脈擴張和門靜脈海綿樣變（cavernous transformation of the portal vein，CTPV）[16]。在我們記錄的肝硬化脾切除術(shù)后＞5年的38例患者中，約90%均有PSVT或門靜脈海綿樣變。PSVT及CTPV使門靜脈系統(tǒng)的血流不能充分輸入肝臟，肝臟供血不足，導(dǎo)致肝臟顯著萎縮，肝功能嚴重毀損[17]。除了對肝臟的毀滅性打擊外，PSVT或CTPV導(dǎo)致腸系膜血流瘀滯，血栓形成，腸道消化吸收功能和腸屏障作用全面障礙，患者腹脹如鼓，痛苦難忍，常因致命性消化道出血、頑固性腹水、肝腎綜合征等死亡。

2.3 脾-肝軸對肝臟是雙刃劍 肝硬化是由不同病因長期作用于肝臟所引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。因此，以往對肝硬化進展機制大多聚焦在多種病因?qū)Ω闻K的作用上。然而，某些病因已經(jīng)終止，但患者肝硬化仍持續(xù)進展。近年認識到通過門靜脈輸送給肝臟的過多促炎介質(zhì)及免疫細胞是肝硬化發(fā)生、發(fā)展的重要機制之一[18]。腸道微生態(tài)改變及腸黏膜屏障損傷，炎性介質(zhì)、微生物毒素等通過門靜脈入肝，促進肝硬化發(fā)生發(fā)展，腸-肝軸理論近年得到廣泛關(guān)注[19]。脾臟富含各種免疫細胞，當(dāng)其處于增殖狀態(tài)產(chǎn)生過多的炎癥細胞及炎癥介質(zhì)也可通過脾靜脈、門靜脈入肝，影響肝內(nèi)免疫微環(huán)境，促進肝硬化發(fā)展。因此，脾腫大是肝硬化的危險因素[20]。從脾-肝軸的角度，切除脾臟，減少經(jīng)門靜脈對肝臟免疫微環(huán)境的干擾，可能有助于延緩肝硬化進展。然而，脾-肝軸絕非簡單促進肝硬化，也有保護因素，實驗研究觀察到，脾臟通過門靜脈向肝臟輸入的某些細胞因子，如lipocalin-2可能調(diào)節(jié)枯否細胞功能，有利于緩解肝硬化，脾切除術(shù)后，減少這些有益的細胞因子入肝，肝硬化因此而加重[21]。因此，切除脾臟對肝臟功能的最后作用，需結(jié)合門靜脈系統(tǒng)這個大格局綜合評估。

2.4 脾臟切除術(shù)后致死性感染（overwhelming post-spl enectomy infection，OPSI） 如果從脾-肝軸角度試圖中斷脾臟向肝臟免疫微環(huán)境的影響而切除脾臟，60余年來陸續(xù)報導(dǎo)的脾臟切除術(shù)后致死性感染的病例已說明，犧牲脾臟重要的免疫功能，代價過于高昂。脾臟作為機體重要免疫器官之一，主要由紅髓和白髓組成，含有T細胞、B細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞等多種免疫細胞，可通過多種途徑參與調(diào)節(jié)全身及局部免疫反應(yīng)[22，23]。類似于肝臟的Kupffer細胞，脾臟的單核吞噬細胞系統(tǒng)在清除衰老細胞成分及循環(huán)中的病原微生物方面發(fā)揮巨大作用[24]，它能有效利用循環(huán)中的抗原，制造免疫球蛋白等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用，避免嚴重感染發(fā)生。肝硬化患者由于肝功能減退，蛋白合成減少，免疫功能處于薄弱狀態(tài)，脾臟的缺失將導(dǎo)致機體免疫系統(tǒng)嚴重受損，OPSI的風(fēng)險伴隨患者終身，發(fā)病率可以達到0.1%～0.5%，幾乎將機體置于免疫崩潰的邊緣。一旦發(fā)生OPSI，病死率高達50%以上，對患者病情可謂雪上加霜。常見的肺炎鏈球菌感染的病死率在脾臟切除術(shù)后的患者中高達60%[25]。脾切術(shù)后3年內(nèi)是OPSI的高發(fā)階段，尤其是使用了免疫抑制劑或者有免疫缺陷的患者[26]。

3 部分脾動脈栓塞：折中是否為最佳方法？

既然脾臟對肝硬化進展具有雙刃劍作用，通過血管介入實施部分脾動脈栓塞，既可起到一定的限流和減少向肝臟輸送免疫細胞和介質(zhì)的作用，又能保存機體重要的免疫器官。但是，部分脾動脈栓塞后導(dǎo)致的部分脾梗死，產(chǎn)生大量炎癥細胞和介質(zhì)，被輸送到肝臟后促進肝功能減退和肝硬化進程。尤其當(dāng)栓塞體積較大時，可能嚴重破壞機體的免疫功能，導(dǎo)致致死性膿毒血癥。因此，部分脾動脈栓塞也宜謹慎實施。

肝硬化時脾臟長大，對肝硬化病程進展具有負面作用，以毀損的方式去脾臟作用，對門靜脈系統(tǒng)、肝臟及機體免疫功能都有諸多大忌。在對肝硬化脾切除術(shù)的利弊細思量之后，智慧之舉應(yīng)該是顧及大局，用先進的方法保護脾臟。