知“心”懂“身”,從心身醫(yī)學(xué)角度理解軀體癥狀

在傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)思維中，軀體癥狀總是有相應(yīng)的病理基礎(chǔ),因此軀體癥狀就是各種軀體病理改變的線索,并指引臨床醫(yī)生啟動診斷及治療的流程。但是在具體臨床中,往往有這樣一些病人,有大量的軀體癥狀主訴,但是經(jīng)過針對這些癥狀進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查或輔助檢查,其檢查結(jié)果卻無明顯異?；騼H有微小的異常,往往“訴不對癥”。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式中,這要么導(dǎo)致了疑難雜癥的產(chǎn)生,要么對病人來一句“你沒病”草草了事,導(dǎo)致臨床診療進(jìn)入到一個困境中,耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源。隨著心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展,對于臨床軀體癥狀,采用心身醫(yī)學(xué)理論框架進(jìn)行理解,能讓臨床醫(yī)生更好地理解軀體癥狀,并進(jìn)行合理的處理。

1 軀體癥狀的“心”和“身”

心身醫(yī)學(xué)(psychosomatic medicine) 是探討心與身之間的相互關(guān)系在健康的保持及疾病發(fā)生、發(fā)展和康復(fù)中作用的一門學(xué)科。它強(qiáng)調(diào)心(精神、心理、社會引起的情緒因素) 與身(軀體的結(jié)構(gòu)與生理功能) 之間相互關(guān)聯(lián)、相互依賴、相輔相承、相互影響,互為因果[1]。心身醫(yī)學(xué)對于軀體癥狀的理解遵循了“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式。以最常見的軀體癥狀“疼痛”為例,2016年國際疼痛學(xué)會(IASP)官方雜志《疼痛》發(fā)表了關(guān)于疼痛的新定義:“疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會維度的痛苦體驗”[2]。從該定義我們可以發(fā)現(xiàn):首先,疼痛是一種痛苦的主觀體驗,因此成為了一種軀體癥狀;其次,疼痛的發(fā)生是和組織損傷或潛在組織損傷相關(guān),疼痛作為一種軀體癥狀并不是純生物源性的;第三,疼痛這種主觀體驗的產(chǎn)生又與感覺、情緒、認(rèn)知和社會等精神-心理、社會因素相關(guān)。因此從心身醫(yī)學(xué)的角度來理解軀體癥狀,我們認(rèn)為軀體癥狀應(yīng)該存在兩種成分：一種是“身”的成分,這一成分也可以理解為生物學(xué)成分,如由物理、化學(xué)、生物因素導(dǎo)致身體組織的損傷直接導(dǎo)致的軀體癥狀;而另外一種應(yīng)該是“心”的成分,這部分的軀體癥狀主要和精神、心理、社會因素有關(guān),又稱為軀體化癥狀,也常常被醫(yī)生稱為非特異癥狀、功能性癥狀、神經(jīng)官能癥等。Lipowski[3]將軀體化定義為,一種體驗和陳述軀體不適或軀體癥狀的傾向,但無相應(yīng)的軀體疾病的證據(jù),病人通常將軀體不適歸咎于軀體疾病,而求助于臨床各科室。這一部分癥狀,往往無法用生物醫(yī)學(xué)的病理結(jié)構(gòu)改變和病理生理異常給予合理的解釋,所以又被稱為“醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀”(medically unexplained symptoms,MUS)[4]。

2 軀體癥狀“心”的解讀

孫學(xué)禮等[5]從心身醫(yī)學(xué)的角度對于軀體癥狀提出了5個定義,指出軀體癥狀是軀體對于外界環(huán)境的述求,是為緩解病人內(nèi)心的沖突,是一種負(fù)性情緒的直接表現(xiàn),同時軀體癥狀可能是一種學(xué)習(xí)模仿的結(jié)果,也和個體的認(rèn)知和社會特征有關(guān)。根據(jù)這5個定義,提出軀體癥狀的意義不僅是提示軀體疾病,同時也可以作為提示精神疾病、心理異常、個體特征的證據(jù)。

“述情障礙(Alexithymia)”是心身疾病病人的一個核心特征[6]。述情障礙理論認(rèn)為人類表達(dá)“述求”的主要方式是情感和言語,但述情障礙者在情緒體驗的自我感受和言語表達(dá)方面存在嚴(yán)重缺陷,最后只能用某一器官功能變化來表達(dá)“述求”,從而導(dǎo)致了心理問題軀體化?？巳R曼通過對臺灣地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn),中國人受傳統(tǒng)文化的影響,習(xí)慣于壓制內(nèi)心的苦痛情感。他認(rèn)為,在中國人的概念里,相比較于心理問題,身體問題才是被普遍接受的。由此可以看出,中國的傳統(tǒng)文化觀念決定了中國人群中軀體癥狀“心”的成分可能更多。

個體的認(rèn)知系統(tǒng)也和軀體癥狀的產(chǎn)生有關(guān)。這類病人的認(rèn)知特點(diǎn)主要表現(xiàn)為異常的、放大的知覺模式,對健康和身體功能的強(qiáng)迫性推論,以及傾向于將身體知覺誤解為嚴(yán)重生理疾病的信號等[7]。當(dāng)身體出現(xiàn)模糊的不適信號時,這種不適感覺和不合理的認(rèn)知歪曲形成心身交互作用,病理焦慮、生理喚醒與軀體癥狀的惡化形成一個惡性循環(huán),導(dǎo)致軀體癥狀發(fā)生并持續(xù)地發(fā)展。

軀體癥狀和社會文化因素有關(guān)。很多軀體癥狀的持續(xù)存在是有其社會特性的,個體通過癥狀的存在免除某種責(zé)任和義務(wù),尋求別人注意和同情,避免被指責(zé)和批評等。值得關(guān)注的是，個體并非有意偽裝(不同于裝病),但卻在無意識中持續(xù)保持并達(dá)到“繼發(fā)性獲益”。這個時候軀體癥狀成為病人對付心理、社會各方面困難處境及滿足自身需要的一種應(yīng)對方式。

3 “心”和“身”的融合

任何一位病人哪怕確實存在有某種軀體疾病,他的軀體癥狀都應(yīng)該包含了“心”和“身”的成分,只不過這兩種成分占的比重不同而已。近年來,人們越來越意識到,沒有一種疾病的軀體癥狀是單純“身”的成分、也不會是單純“心”的成分。對于心身疾病的研究發(fā)現(xiàn),心身疾病是心理因素和生物因素綜合作用的結(jié)果。但是目前的越來越多的研究也提示了即使不是心身疾病的軀體疾病,心理社會因素也會對其臨床癥狀表現(xiàn)有影響,并最終影響疾病的預(yù)后。在精神科自1980年沿用至今的“軀體形式障礙”這一診斷強(qiáng)調(diào)了“醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀”作為核心的排除條件,似乎存在一種單純軀體癥狀“心”成分的疾病存在,但在精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第五版)(DSM-5)中,取消了“軀體形式障礙”這一診斷分類,代之以“軀體癥狀障礙”。這一診斷刪去“醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀”作為軀體形式障礙中一條核心的條件,認(rèn)為軀體癥狀障礙的診斷需要對病人心理和行為的評估與其醫(yī)學(xué)狀況進(jìn)行共同判斷[8]。新診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為軀體癥狀障礙和醫(yī)學(xué)狀況并不矛盾,它也可能出現(xiàn)在患有心臟病、癌癥等醫(yī)學(xué)疾病的人身上,就像抑郁癥會出現(xiàn)在很多嚴(yán)重疾病病人身上一樣。也就是說即使是軀體癥狀障礙,病人的軀體癥狀“心”的成分和“身”的成分是完全可以共存的。

綜上所述,從心身醫(yī)學(xué)的角度理解病人的軀體癥狀就需要應(yīng)用“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式全面理解病人,我們不但要懂得軀體癥狀“身”的成分,同時更應(yīng)該知道軀體癥狀“心”的存在,知“心”懂“身”可以使臨床醫(yī)生打破原有診療模式中的僵化思路,從而更好地認(rèn)識和診療疾病。