基層醫(yī)療機構軀體癥狀障礙的識別

軀體癥狀常引起痛苦和功能損害,被認為是潛在的健康危險。在基層醫(yī)療機構,超過20%的就診病人的軀體癥狀即使經過充分的醫(yī)學檢查仍無有效的解釋[1]。2013年出版的美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition, DSM-5)使用“軀體癥狀障礙”一詞來描述這類病人,它是以引起痛苦的軀體癥狀和對癥狀過度的情感、認知和行為反應為特征的一類精神障礙[2]。病人反復就醫(yī)卻得不到恰當識別處理,既遭受極大痛苦和功能損害，也造成了醫(yī)療資源的浪費。本文綜述相關研究并提出推薦性意見,旨在提高基層醫(yī)院醫(yī)生對軀體癥狀障礙的識別。

1 基層醫(yī)療機構軀體癥狀障礙的發(fā)病率與影響因素

軀體癥狀在各文化背景下均十分常見。英國的一項調查顯示，在基層醫(yī)療機構就診的社區(qū)人群中,超過85%的人在1個月內至少報告1個軀體癥狀[3];德國的研究發(fā)現(xiàn)，81.6%的社區(qū)人群在1周中至少存在1個造成輕度損害的軀體癥狀[4];國內研究發(fā)現(xiàn)，11.8%～27.3%的一般人群存在軀體癥狀[5-7]。由于發(fā)布時間較短,目前尚缺乏軀體癥狀障礙的準確流行病學數(shù)據。估計其在一般成人群體中的發(fā)病率為5%～7%[2]。

軀體癥狀障礙可與其他軀體或精神疾病共病:軀體癥狀障礙病人存在情緒識別障礙與述情障礙[8];半數(shù)以上的軀體癥狀病人共病焦慮、抑郁[9];超過1/4的纖維肌痛綜合征病人符合軀體癥狀障礙的診斷標準[10]。

女性更容易遭受軀體癥狀的襲擾,因而軀體癥狀障礙的發(fā)病率可能高于男性[11]。以DSM-IV為標準的研究發(fā)現(xiàn)女性罹患軀體化障礙的風險是男性的2倍[12]。老年人群中各種類型軀體形式障礙的發(fā)病率為3.8%,且發(fā)病率隨年齡增加逐漸增加[13]。然而,老年人的軀體癥狀常被認為是正常老化或軀體疾病的“正?！狈磻?老年人對癥狀或健康的擔憂也常被認為是“可以理解的”,因此,老年人的軀體癥狀障礙極易漏診[2]。

2 基層醫(yī)院識別軀體癥狀障礙的困難與應對策略

綜合醫(yī)院醫(yī)師對心理障礙的識別率僅為15.9%,超過2/3的醫(yī)師對相關知識的了解不合格[14];而基層醫(yī)師(一級醫(yī)院)對軀體形式障礙的知曉率為0[15],可見當前的醫(yī)學教育背景下,基層醫(yī)師接受的精神障礙診斷培訓明顯不足。此外,擔心精神障礙診斷給病人帶來污名化以及認為診斷對后續(xù)干預無幫助等則是造成基層醫(yī)師不愿做出軀體癥狀障礙診斷的重要因素[16]。2014年開始,上海市率先開展了全科醫(yī)師精神心理技能培訓工作,并對培訓合格者發(fā)放“心理咨詢指導師”,項目的實施提升了基層醫(yī)師對精神障礙的識別能力[17],這已經被驗證值得推廣。

非精神?？漆t(yī)師習慣于從客觀檢查出發(fā),尋找可能的病理損害,卻往往忽視社會心理因素對癥狀的影響?；鶎俞t(yī)師應轉變臨床思維,在關注病人軀體狀況的同時,對其社會心理因素做出綜合評價,應用生物-心理-社會醫(yī)學模式的觀點看待病人的癥狀,理解功能性癥狀背后的社會心理意義,通過共情能力理解病人求醫(yī)行為背后真正的原因。在臨床實踐中,結構式的訪談提綱,如李磊等[18]翻譯的Fava半定式訪談工具,可以幫助臨床醫(yī)生簡便、全面地完成心身狀況的訪談。“再歸因”是一種以病人為中心的結構式的干預方式,主要包含4個要素,分別為:使病人感到被理解;將話題拓展至軀體癥狀之外;將癥狀與社會心理問題建立聯(lián)系和協(xié)商進一步治療[19]。其結構簡單,利于臨床操作,能夠幫助基層醫(yī)師更好地應對軀體癥狀障礙的病人。

基層醫(yī)師對軀體癥狀的態(tài)度以及共情能力可直接影響干預效果:一方面,基層醫(yī)師提高對軀體癥狀背后社會心理問題的“警覺性”,在臨床訪談階段需要全面問診病人的社會心理因素;另一方面,基層醫(yī)師可著力訓練自己的共情能力,感同身受地理解病人的想法或疾病信念,讓病人充分表達自己并感到被接納和理解,而不是基于讓病人接受精神障礙的診斷[20]。

心理評估量表可以幫助基層醫(yī)師更加簡便地篩查病人的軀體癥狀(診斷標準A)及過度的想法、感受和行為(診斷標準B),將可能的軀體癥狀障礙病人轉介至?？漆t(yī)師進行進一步評估。

Sitnikova等[21]的系統(tǒng)綜述評價了9種常用的軀體癥狀評估量表,結果證實15項病人健康問卷(patient health questionnaire-15, PHQ-15)涵蓋了絕大多數(shù)常見軀體癥狀并具有良好的心理測量學特征,推薦在基層醫(yī)療結構使用。8項軀體癥狀量表(somatic symptom scale-8, SSS-8)是近年新開發(fā)的一個簡短地評估軀體癥狀負擔的量表[22],并被DSM-5現(xiàn)場測量研究用于評估軀體癥狀障礙的診斷標準A條目[23],遺憾的是該量表尚未在中國人群進行信度與效度評價。

7項懷特來指數(shù)(Whiteley index-7, WI-7)是一個經典的用于評估病人疾病態(tài)度的自評量表[24]。近期WI-7被證實可用于評估DSM-5軀體癥狀障礙診斷標準B條目[25]。軀體癥狀障礙B條目量表(somatic symptom disorder-B criteria scale, SSD-12)是根據DSM-5軀體癥狀障礙診斷標準B條目中的3個條目設計的自評量表,包含想法、感受、行為3個分量表,共12個條目[26]。SSD-12簡短易行,適合基層醫(yī)療機構使用[27]。

3 小結

軀體癥狀障礙在基層醫(yī)療機構并不少見,基層醫(yī)師可以通過加深對該障礙的理解,提高“警覺性”,與病人建立良好醫(yī)患關系,通過以病人為中心的結構式心身訪談并輔以相應的評估量表,提高識別率,減輕病人痛苦并降低醫(yī)療負擔。