成人正中神經(jīng)與肌皮神經(jīng)交通支的解剖學(xué)特征及其臨床意義

肖 慧,郭強(qiáng)強(qiáng),王宇航,單增強(qiáng),王黎源,陸 進(jìn),隋東莉,趙學(xué)影

(蚌埠醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室;*通訊作者,E-mail:zhxy2020@163.com)

正中神經(jīng)在肘部及前臂發(fā)出許多肌支,在臂部一般沒(méi)有分支[1]。研究表明,正中神經(jīng)在臂部與肌皮神經(jīng)間存在交通支,并已有國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了大量的解剖觀察和分析研究[2-5],積累了豐富的形態(tài)學(xué)資料。由于上肢的神經(jīng)變異在常規(guī)手術(shù)中非常重要,尤其在根治性頸部手術(shù)中,這些異常的分支更容易損傷[6]。為此,本研究隨機(jī)選取90側(cè)成人上肢標(biāo)本,觀察并測(cè)量正中神經(jīng)與肌皮神經(jīng)之間交通支的起止點(diǎn)、長(zhǎng)度、直徑等參數(shù),并探討交通支在性別間或側(cè)別間的差異,以期為臨床上肢手術(shù)提供更詳實(shí)的解剖學(xué)資料。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本及來(lái)源

本研究隨機(jī)選取90側(cè)上肢,其中甲醛固定的成人尸體36具上肢72側(cè),游離上肢18側(cè)(13個(gè)右上肢和5個(gè)左上肢)。男性24具,48側(cè)上肢;女性12具,24側(cè)上肢;游離上肢標(biāo)本性別未知。

1.2 觀測(cè)方法

充分暴露臂叢及其分支,觀察正中神經(jīng)與肌皮神經(jīng)交通支的走行,并用游標(biāo)卡尺(精確到0.02 mm)測(cè)量交通支長(zhǎng)度、直徑及起止點(diǎn)。測(cè)量時(shí),將肩關(guān)節(jié)外展90°,測(cè)交通支起止點(diǎn)位置以距喙突的距離為標(biāo)準(zhǔn),長(zhǎng)度為交通支全長(zhǎng),直徑為交通支中點(diǎn)直徑。參考曾納新等[7]的分型標(biāo)準(zhǔn),將交通支分為三型。

2 結(jié)果

2.1 正中神經(jīng)與肌皮神經(jīng)的交通支類型

在90側(cè)上肢中，正中神經(jīng)與肌皮神經(jīng)之間存在交通支的有24側(cè)(占26. 7%)。Ⅰ型占33. 3%(8例)，交通支起于正中神經(jīng)，止于肌皮神經(jīng)，起點(diǎn)108. 20-195. 06 mm，止點(diǎn)169. 32-303. 50 mm，長(zhǎng)度為26. 68-123. 00 mm，中點(diǎn)直徑為0. 60-1. 84 mm(見(jiàn)圖1)。其中1例肌皮神經(jīng)未穿喙肱肌，由于標(biāo)本損壞嚴(yán)重，未拍照。

圖1 Ⅰ型交通支Figure 1 Type Ⅰ communicating branch

Ⅱ型占62. 5%(15例)，此型最常見(jiàn)，交通支起于肌皮神經(jīng)，止于正中神經(jīng)，起點(diǎn)57. 00-202. 00 mm，止點(diǎn)116. 50-314. 92 mm，長(zhǎng)度為18. 04-140. 36mm，中點(diǎn)直徑為0. 20-2. 52 mm。其中13例標(biāo)本的交通支是肌皮神經(jīng)穿出喙肱肌之后發(fā)出(見(jiàn)圖2A)，2例是在肌皮神經(jīng)穿喙肱肌之前發(fā)出交通支(見(jiàn)圖2B)。

圖2 Ⅱ型交通支Figure 2 Type Ⅱ communicating branch

Ⅲ型是肌皮神經(jīng)低位源于正中神經(jīng)1例,正中神經(jīng)主干的起點(diǎn)距喙突尖的距離為156.42 mm;肌皮神經(jīng)發(fā)出點(diǎn)距正中神經(jīng)主干起點(diǎn)距離為28.80 mm,肌皮神經(jīng)隨后又與正中神經(jīng)在臂部有交通支,此交通支起點(diǎn)位置185.22 mm,止點(diǎn)位置199.16 mm,長(zhǎng)度17.70 mm,中點(diǎn)直徑1 mm(見(jiàn)圖3)。Ⅰ、Ⅱ型交通支的長(zhǎng)度、起止點(diǎn)位置及中點(diǎn)直徑等測(cè)量結(jié)果差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

2.2 性別、側(cè)別與交通支存在情況的關(guān)系

本組標(biāo)本90側(cè)上肢,共觀測(cè)到24側(cè)上肢存在交通支,發(fā)生率26.7%。在36具72側(cè)上肢標(biāo)本中,女性12人,5側(cè)上肢(占20.8%);男性24人,14側(cè)上肢存在交通支(占29.2%);游離標(biāo)本18側(cè),由于性別不知,不計(jì)入性別統(tǒng)計(jì)。左側(cè)上肢存在交通支的有13側(cè)(31.7%),右側(cè)為11側(cè)(22.5%);雙側(cè)均存在交通支的為3人,均為男性?，F(xiàn)將性別、側(cè)別與交通支的存在情況進(jìn)行比較(見(jiàn)表2)。

圖3 Ⅲ型交通支Figure 3 Type Ⅲ communicating branch

表1 Ⅰ型、Ⅱ型交通支的測(cè)量結(jié)果 (mm)Table 1 Measurement results of type Ⅰ and type Ⅱ communicating branches (mm)

表2 性別、左右肢體與交通支存在情況的關(guān)系Table 2 The existence of communicating branches in different gender, left and right limbs

3 討論

在臂叢解剖過(guò)程中,可以觀察到神經(jīng)束的形成及其分支,正中神經(jīng)由C6-T1的神經(jīng)纖維組成,由臂叢內(nèi)側(cè)束及外側(cè)束的內(nèi)側(cè)根和外側(cè)根匯合而成,在臂部一般沒(méi)有分支,支配前臂大部分屈肌、半掌掌固有肌和手掌皮膚;肌皮神經(jīng)由C5-C7的神經(jīng)纖維組成,自臂叢外側(cè)束發(fā)出后沿途發(fā)支支配臂部前群肌肉和管理前臂外側(cè)皮膚的感覺(jué)。因此,正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)通常不溝通,肌皮神經(jīng)與正中神經(jīng)的行徑是獨(dú)立的,但二者之間的吻合是臂叢神經(jīng)形成和發(fā)展過(guò)程中最常見(jiàn)的變異[8],這種頻繁的吻合歸因于正中神經(jīng)雙側(cè)根的存在[9]。Bergman等[10]認(rèn)為,交通支從肌皮神經(jīng)發(fā)出,遠(yuǎn)端連接正中神經(jīng)這種吻合通常發(fā)生在臂部的下1/3處,如果交通支出現(xiàn)在上1/3,它通常被認(rèn)為是正中神經(jīng)的第3根。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[2]則報(bào)道正中神經(jīng)與肌皮神經(jīng)間交通支產(chǎn)生的原因可能是由于在胚胎發(fā)育過(guò)程中本應(yīng)形成正中神經(jīng)外側(cè)根的外側(cè)束部分神經(jīng)纖維未及時(shí)形成,而是伴隨肌皮神經(jīng)走行一段距離后再離開(kāi)肌皮神經(jīng)加入正中神經(jīng),或本應(yīng)形成肌皮神經(jīng)的部分外側(cè)束神經(jīng)纖維未及時(shí)形成而隨正中神經(jīng)走行一段距離后再離開(kāi)正中神經(jīng)加入肌皮神經(jīng)。

正中神經(jīng)與肌皮神經(jīng)的交通支,國(guó)外文獻(xiàn)對(duì)其研究報(bào)道多是在評(píng)估交通支的發(fā)生率及其分型方面[11-13]。Maeda等[12]根據(jù)交通支的方向和組成,將其分為5種模式,揭示肌皮神經(jīng)與正中神經(jīng)在肱骨區(qū)形成神經(jīng)叢的可能性。本研究參照曾納新等的分型標(biāo)準(zhǔn),交通支出現(xiàn)率26.7%,與Kumar等[13]報(bào)道出現(xiàn)率28%較為接近,高于曲永松等[2]統(tǒng)計(jì)的21.4%。其中Ⅰ型交通支-從正中神經(jīng)發(fā)出匯入肌皮神經(jīng)8例,出現(xiàn)率8.9%,明顯低于曾納新等[7]統(tǒng)計(jì)37.5%,而國(guó)外文獻(xiàn)中Beheiry等[14]曾提到過(guò)此種類型,Maeda等[12]統(tǒng)計(jì)為12.8%。Ⅱ型交通支-由肌皮神經(jīng)發(fā)出至正中神經(jīng)15例,本研究中此型最常見(jiàn),24側(cè)具有交通支的標(biāo)本中此型有15側(cè)(占62.50%),出現(xiàn)率16.7%,與楊津等[15]報(bào)道出現(xiàn)率17.8%較接近;Ⅲ型-肌皮神經(jīng)低位源于正中神經(jīng)1例,占4.17%,曾納新等[7]報(bào)道此型占12.5%。肱二頭肌第三頭肥大,擠壓正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)之間的交通支,甚至可以模擬腕管綜合征,如果不能意識(shí)到這些變異的可能性,就很難診斷,也無(wú)法用傳統(tǒng)的手術(shù)方法加以糾正[8]。

此外,交通支出現(xiàn)部位與喙肱肌的位置關(guān)系較密切,在24側(cè)存在交通支的上肢標(biāo)本中有21側(cè)交通支是肌皮神經(jīng)穿喙肱肌之后發(fā)出,占87.5%(21/24);2側(cè)在肌皮神經(jīng)穿喙肱肌前發(fā)出,占8.3%(2/24);1側(cè)肌皮神經(jīng)未穿喙肱肌,占4.2%(1/24),這種情況可能與胚胎發(fā)育過(guò)程中肢體肌肉由間充質(zhì)發(fā)育而來(lái),而脊神經(jīng)的軸突向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)到達(dá)肌肉或皮膚,這兩個(gè)過(guò)程間缺乏協(xié)調(diào)導(dǎo)致肌皮神經(jīng)未進(jìn)入喙肱肌有關(guān)[13,16]。Ⅰ型交通支與Ⅱ型交通支相比,起、止點(diǎn)低,長(zhǎng)度較長(zhǎng),Ⅰ型(73.37±41.42)mm,Ⅱ型(62.36±38.92)mm;直徑細(xì),Ⅰ型(1.02±0.39)mm,Ⅱ型(1.35±0.71)mm。交通支內(nèi)含有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)成分,其分布范圍的不同可能與交通支的粗細(xì)有關(guān)。Ⅰ型交通支多與肌皮神經(jīng)的終末支(前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng))相交通,所起的作用可能主要與感覺(jué)有關(guān);Ⅱ型交通支與正中神經(jīng)主干相交通,可能與臨床部分患者正中神經(jīng)高位損傷后仍有部分功能殘存有關(guān)[17]。正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)之間的交通支損傷可能導(dǎo)致前臂屈肌的軟弱,以及前臂外側(cè)和手掌的皮膚敏感性喪失,這取決于受傷的交通支纖維[18]。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后出現(xiàn)的陽(yáng)性表現(xiàn)之一便是痙攣,依賴性肌張力升高伴腱反射亢進(jìn)是其一大特征,而采用選擇性上肢肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)部分切斷術(shù)對(duì)肘腕痙攣型腦癱患兒進(jìn)行治療,能有效緩解肘腕痙攣狀態(tài),減小殘障程度[19]。交通支的粗細(xì)是不同的,在某些情況下可與吻合前正中神經(jīng)部分纖維的厚度相等,但與肌皮神經(jīng)起源的距離遠(yuǎn)近無(wú)關(guān)[7]。Ⅱ型交通支的神經(jīng)纖維主要來(lái)自C6-C7前支,分布范圍從魚(yú)際肌到前臂屈肌,是正中神經(jīng)的一部分,通過(guò)肌皮神經(jīng)分布到相應(yīng)部位,這意味著肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)之間存在著密切聯(lián)系[20]。常萬(wàn)紳等[21]提出聯(lián)合正中神經(jīng)的部分束支(正中神經(jīng)后內(nèi)側(cè),約占橫截面1/6-1/5)移位至肌皮神經(jīng)以重建屈肘功能,該術(shù)式的有效率為86.7%。此次統(tǒng)計(jì)交通支發(fā)生率在性別間及側(cè)別間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與Choi等[22]報(bào)道的一致。

臂叢神經(jīng)損傷為現(xiàn)代社會(huì)常見(jiàn)損傷[23]。上肢的神經(jīng)變異在腋窩的手術(shù)探查中具有重要意義,甚至可能導(dǎo)致臂叢鎖骨下部神經(jīng)阻滯失敗[24],在常規(guī)手術(shù)中臂叢的頻繁變化始終被視為重要的危險(xiǎn)因素,尤其在根治性頸部手術(shù)中,這些異常的分支更容易損傷[6,25]。臂叢神經(jīng)損傷后肘關(guān)節(jié)屈曲的限制明顯限制了上肢功能,近年來(lái)應(yīng)用尺神經(jīng)和正中神經(jīng)轉(zhuǎn)移到肌皮支的雙束神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)已顯示出良好的功能效果[26]。由于正中神經(jīng)與肌皮神經(jīng)間交通支發(fā)生率較高,因此在臨床上上肢損傷時(shí)應(yīng)注意有無(wú)此交通支的存在,臂部手術(shù)入路及分離正中神經(jīng)及肌皮神經(jīng)時(shí)尤應(yīng)注意,交通支的損傷可能導(dǎo)致部分正中神經(jīng)支配范圍的功能減弱。本研究中描述的解剖變異對(duì)臂叢神經(jīng)損傷(包括肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng))的正確診斷和治療有潛在價(jià)值。