范源主任中西醫(yī)結(jié)合治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)臨證經(jīng)驗(yàn)

陳玉 高雪娟 張芳 向潤(rùn)清 范源

【摘?要】?近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年上升，雖然大多數(shù)都是良性結(jié)節(jié)，但也給患者的身心健康帶來一定的負(fù)面影響。范源主任治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合，基于從肝論治的施以中藥，配合補(bǔ)充小量甲狀腺素、硒元素等，綜合調(diào)理，臨床上療效確切。

【關(guān)鍵詞】?良性甲狀腺結(jié)節(jié);中西醫(yī)結(jié)合;臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R581.3?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】?A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）23-0064-03

Yuan?Fan?Directors?Clinical?Experience?in?Treating?Benign?Thyroid?Nodules?with?Traditional?Chinese?Medicine?and?Western?Medicine

CHEN?Yu1?GAO?Xuejuan1?ZHANG?Fang1?XIANG?Runqing1?FAN?Yuan2*

1.Yunnan?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Kunming?650000，?China;?2.The?Second?Affiliated?Hospital?of?Yunnan?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Kunmin，650000，?China

Abstract：?In?recent?years，?the?incidence?of?thyroid?nodules?has?increased?year?by?year.?Although?most?of?them?are?benign?nodules，?they?also?have?a?certain?negative?impact?on?the?physical?and?mental?health?of?patients.?Director?Yuan?Fan?is?good?at?Director?Fan?Yuan?is?good?at?the?combination?of?traditional?Chinese?and?western?medicine?in?the?treatment?of?benign?thyroid?nodules.?Based?on?the?application?of?traditional?Chinese?medicine?from?the?liver?theory，?combined?with?the?supplement?of?small?amounts?of?thyroxine，?selenium，?etc.comprehensive?conditioning，?in?the?clinically?achieved?good?results.

Keywords：?Benign?Thyroid?Nodules;?Integrated?Traditional?Chinese?and?Western?Medicine;Clinical?Experience

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變[1]，是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病與多發(fā)病。主要表現(xiàn)為：初期患者無明顯不適，但隨病情的發(fā)展，體積增大的結(jié)節(jié)，可能壓迫氣管和喉返神經(jīng)造成呼吸困難，聲音嘶啞等。惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)可能會(huì)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]約有19%～46%的人都患有不同程度的甲狀腺結(jié)節(jié)，且女性多于男性，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)。當(dāng)今，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)壓力的增大，人們生活節(jié)奏的加快、其他因素的影響以及甲狀腺超聲的廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率顯著增加。2012年中國(guó)指南[3]指出，甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)對(duì)患者生命質(zhì)量的影響有顯著差異。隨著甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率越來越高，雖然大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，但仍有惡變的可能。

范源主任醫(yī)師主要從事內(nèi)分泌代謝疾病、甲狀腺疾病及中藥藥理與應(yīng)用的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診治各種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，對(duì)糖尿病、甲狀腺疾病、代謝性骨病等疾病的診療尤有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)列舉其治療甲狀腺結(jié)節(jié)的一則驗(yàn)案，以饗同道。

1?病案資料

患者某某某，女，就診日期：2017年10月13日。現(xiàn)病史：患者平素急躁易怒，既往有橋本甲狀腺炎并甲減病史1年余，予“優(yōu)甲樂（即左甲狀腺鈉片，德國(guó)默克公司，生產(chǎn)批號(hào)H2014-0520，規(guī)格50μg/片）、硒酵母片（牡丹江靈泰藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)H10940161，規(guī)格50μg/片）、夏枯草膠囊[聚協(xié)昌（北京）藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)Z19991033，規(guī)格為0.35g/粒]”等治療后病情基本穩(wěn)定，無特殊不適，無怕冷、乏力，無脫發(fā)，無記憶力下降，后未及時(shí)復(fù)診，2017年10月行甲狀腺超聲檢查示：甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS?4a），甲狀腺外科醫(yī)師建議穿刺檢查，患者拒絕，為求進(jìn)一步診治，遂來我科門診，李時(shí)珍醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)Z420Z1640，規(guī)格200g/瓶，現(xiàn)服“優(yōu)甲樂75μg，每天1次;硒酵母片100μg，每天2次;夏枯草膏，每天2次，每次9g”，刻下：未訴特殊不適。查體：雙眼征（-），雙側(cè)甲狀腺II°腫大，質(zhì)地韌，活動(dòng)度良好，無壓痛，可觸及結(jié)節(jié)感，雙手細(xì)顫（-），脛前無黏液水腫。輔助檢查：（2017年10月13日）甲狀腺超聲提示：甲狀腺兩側(cè)葉回聲不均，其內(nèi)片狀及結(jié)節(jié)樣低回聲彌漫分布，性質(zhì)待查，考慮甲狀腺彌漫性病變，橋本氏甲狀腺炎可能，請(qǐng)結(jié)合甲狀腺功能檢查。甲狀腺右側(cè)葉內(nèi)異常低回聲結(jié)節(jié)（大小約2mm×2mm×2mm，形狀呈橢圓形，邊界欠清楚，局部邊緣模糊），性質(zhì)待查，TI-RADS：4A類，建議密切觀察。甲狀腺兩側(cè)葉下極下方異常實(shí)質(zhì)回聲，性質(zhì)待查，考慮淋巴結(jié)腫大。雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)：未見腫大。中醫(yī)診斷：癭瘤（肝郁氣滯）。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)（性質(zhì)待查）。囑患者繼續(xù)服用上述藥物，暫不調(diào)整劑量。

二診（2017年11月17日）：患者未訴特殊不適，查體：雙眼征（-），雙側(cè)甲狀腺I°腫大，質(zhì)地韌，活動(dòng)度良好，無壓痛，未觸及結(jié)節(jié)感，雙手細(xì)顫（-），脛前無黏液水腫。（2017年11月2日）甲狀腺超聲所見：雙側(cè)甲狀腺內(nèi)部回聲增粗、增強(qiáng)，紊亂不均，呈蟲蝕樣改變。超聲提示：右側(cè)葉甲狀腺異?；芈暯Y(jié)節(jié)，不除外甲狀腺Ca，TI-RADS-4a，建議隔期復(fù)查。TSH：2.99mIU/L，T3：1.36nmol/L，?T4：111.4nmol/L，F(xiàn)T3：4.18pmol/L，F(xiàn)T4：22.91pmol/L，TPO-Ab：99.22IU/L，?TG-Ab：25.12IU/mL。將優(yōu)甲樂劑量調(diào)整為“50μg，早7點(diǎn);37.5μg，晚5點(diǎn)”，余治療同前。

三診（2017年12月25日）：患者未訴特殊不適，查體同前，甲狀腺超聲所見：右側(cè)甲狀腺中份實(shí)質(zhì)可見0.3cm×0.2cm低無回聲結(jié)節(jié)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)整，CDFI：周邊及內(nèi)部未見明顯血流信號(hào)。2017年12月17日，?TSH：0.13mIU/L，?FT3：8.73pmol/L，F(xiàn)T4：29.30pmol/L。將優(yōu)甲樂劑量調(diào)整為“25μg，早7點(diǎn);25μg，晚5點(diǎn)”，余治療同前。

四診（2018年1月19日）：患者未訴特殊不適，查體：雙眼征（-），雙側(cè)甲狀腺I°腫大，質(zhì)地軟，活動(dòng)度良好，無壓痛，未觸及結(jié)節(jié)感，雙手細(xì)顫（-），脛前無黏液水腫。TSH：12.96mIU/L，?FT3：4.16pmol/L，F(xiàn)T4：15.73pmol/L，將優(yōu)甲樂劑量調(diào)整為“37.5μg0，早7點(diǎn);25μg，晚5點(diǎn)”，余治療同前。

五診（2018年2月24日）：患者未訴特殊不適，查體：雙眼征（-），雙側(cè)甲狀腺I°腫大，質(zhì)地軟，活動(dòng)度良好，無壓痛，未觸及結(jié)節(jié)感，雙手細(xì)顫（-），脛前無黏液水腫。甲狀腺超聲提示：雙側(cè)甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，符合橋本氏甲狀腺炎聲像，請(qǐng)結(jié)合臨床及甲功。甲功示：TSH：4.43mIU/L，T3：1.38nmol/L，?T4：119.5nmol/L，F(xiàn)T3：4.05pmol/L，F(xiàn)T4：18.59pmol/L，TPO-Ab?103.2IU/L，?TG-Ab?32.33IU/mL。肝腎功未見明顯異常。將優(yōu)甲樂劑量調(diào)整為“37.5μg，早7點(diǎn);37.5μg，晚5點(diǎn)”，余治療同前。

隨訪（2019年2月23日）：甲狀腺超聲提示：雙側(cè)甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲彌漫性不均勻，請(qǐng)結(jié)合甲功全套。甲功示：TSH：3.15mIU/L，T3：1.45nmol/L，?T4：113.3nmol/L，F(xiàn)T3：4.56，F(xiàn)T4：18.59，TPO-Ab：64.79IU/L，?TG-Ab：27.44IU/mL。肝腎功未見明顯異常。囑患者暢情志。

2?討論

《諸病源候論·癭候》記載：“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣人于脈，搏頸下而成之?！碧崾景`病的發(fā)作與居住環(huán)境、飲食習(xí)慣、情志因素相關(guān)。臨床上該病以女性多見，肝郁氣滯為其主要病因，“女子以肝為本”，從臟腑辨證角度立論，從肝論證可為癭病治療的切入點(diǎn)之一。范源主任認(rèn)為治療甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)多從疏肝理氣、化痰散結(jié)、活血化瘀和軟堅(jiān)散結(jié)等治法入手，臨床療效往往很好。針對(duì)有癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)，中藥湯劑聯(lián)合西藥治療效果更佳，如果是無癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)，采用中成藥聯(lián)合西藥，患者的依從性會(huì)更好。本例病例是典型的無癥狀性甲狀腺結(jié)節(jié)，因此采用中成藥聯(lián)合西藥治療方案。夏枯草有消腫散結(jié)的功效。夏枯草，本經(jīng)曰：“主寒熱，瘰疬、鼠瘺、破癥、散癭。”明代繆希雍曰：“夏枯草苦辛而性寒，無毒，為治瘰疬之要藥?！崩钛呕鄣萚4]研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺結(jié)節(jié)處方中藥中夏枯草使用頻數(shù)最高?，F(xiàn)代藥理研究也表明[5]，夏枯草有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗腫瘤等作用，因此，除了中藥湯劑外，夏枯草及相關(guān)制劑對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療也能取得很好的療效。

范源主任認(rèn)為云南昆明是個(gè)相對(duì)缺硒的地區(qū)，正常人在平時(shí)生活中可適量補(bǔ)充硒元素，因此對(duì)于橋本合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，適量補(bǔ)充硒治療，不僅可以降低患者的TPOAb、TGAb抗體，而且還可以預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)展為甲狀腺癌。硒是人體必需的微量元素之一，主要通過硒蛋白參與免疫細(xì)胞的激活、增殖和分化來發(fā)揮抗炎、抗氧化應(yīng)激和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[6]。甲狀腺是人體中硒含量最高的器官，硒參與甲狀腺激素的生物合成、分泌及代謝等過程，它與甲狀腺疾病密切相關(guān)。我國(guó)2/3的地區(qū)處于不同程度缺硒或少硒的狀態(tài)[7]。從東北三省到云貴高原有一條缺硒帶，包括大、小興安嶺、長(zhǎng)白山、燕山、魯中山地、黃土高原東南部、秦嶺、大巴山、云貴高原西北部、青藏高原東部和柴達(dá)木盆地[8-9]。眾多研究表明[10-11]，甲狀腺組織中硒含量低，可能增加患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。低硒通過影響甲狀腺激素水平和甲狀腺自身免疫反應(yīng)誘導(dǎo)甲狀腺癌發(fā)生，Rasmussen等[12]對(duì)麥丹輕度缺碘兩座城市居民的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，血清硒濃度與甲狀腺體積呈顯著負(fù)相關(guān)，低硒狀態(tài)顯著增加了甲狀腺腫大的風(fēng)險(xiǎn)，并且血清低硒狀態(tài)具有增加多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)形成風(fēng)險(xiǎn)。

范源主任認(rèn)為左甲狀腺素鈉片能夠有效改善代謝功能，提高交感-腎上腺素的活躍性，利于平衡甲狀腺素分泌，且每天給予一定的劑量可讓該藥物衰退期延長(zhǎng)，利于人體吸收，可有效抑制甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，縮小甲狀腺結(jié)節(jié)。王三強(qiáng)等[13]研究也發(fā)現(xiàn)夏枯草片輔助優(yōu)甲樂可以明顯縮小甲狀腺結(jié)節(jié)，并減少甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目。郭笑丹[14]研究也發(fā)現(xiàn)左甲狀腺素鈉片治療直徑小于2cm的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床療效較甲狀腺片效果顯著。

目前，良性甲狀腺結(jié)節(jié)的西醫(yī)治療主要包括隨訪、心理安慰、無水酒精注射治療、放射線碘?131治療、射頻消融術(shù)、高頻超聲消融治療等措施，但上述措施均有各自的弊端，如左甲狀腺素鈉片的長(zhǎng)期大劑量使用可導(dǎo)致骨密度顯著降低、心房顫動(dòng)等不良反應(yīng)，且部分患者療效欠佳，容易復(fù)發(fā)，故均不能得到病人的廣泛接受。而中醫(yī)藥[15]在該病的治療上有一定的優(yōu)勢(shì)，其注重個(gè)體差異，從臨床癥狀、體質(zhì)方面進(jìn)行辨證論治，因人而異，結(jié)合患者的不同體質(zhì)指導(dǎo)臨床處方用藥?；蜉o以中醫(yī)外治、針灸等進(jìn)行治療，均有好的療效。但是中醫(yī)中藥見效慢，療程長(zhǎng)，很多患者不能堅(jiān)持治療。中西醫(yī)結(jié)合治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，既可以縮短療程，又可以減少優(yōu)甲樂的用量，且避免優(yōu)甲樂治療帶來的副作用，讓患者盡快的恢復(fù)健康。對(duì)無癥狀性良性甲狀腺結(jié)節(jié)可采用中成藥聯(lián)合西藥治療，不僅可以縮小甲狀腺結(jié)節(jié)，而且可以提高患者依從性，利于堅(jiān)持治療，以便早日康復(fù)。

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（收稿日期：2019-09-16?編輯：程鵬飛）

基金項(xiàng)目：

作者簡(jiǎn)介：陳玉（1993-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹形鹘Y(jié)合防治內(nèi)分泌代謝疾病。E-mail：1799667341@qq.com

通信作者：范源（1966-），男，漢族，博士，教授/主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形鹘Y(jié)合防治內(nèi)分泌代謝疾病。E-mail：1647909799@qq.com