《男性性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定》（GB/T 37237—2018）的應(yīng)用說明

（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

作為目前法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域特殊功能鑒定的唯一國家標(biāo)準(zhǔn)，《男性性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定》（GB/T 37237—2018）[1]于2018年12月28日由國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)正式發(fā)布，2019年4月1日開始實(shí)施。筆者作為該標(biāo)準(zhǔn)的主要起草人，現(xiàn)從標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)背景、結(jié)構(gòu)與內(nèi)容、術(shù)語與定義、總則與基本要求、標(biāo)準(zhǔn)條款、檢測(cè)方法、法醫(yī)學(xué)鑒定適用、傷病關(guān)系等方面加以梳理，以期將標(biāo)準(zhǔn)的本意及本研究院在鑒定實(shí)踐中的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)與同道分享，有益于今后男性性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。

1 標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)背景

目前國內(nèi)男性性功能法醫(yī)學(xué)鑒定尚不夠規(guī)范，部分機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)男性性功能進(jìn)行客觀檢測(cè)及評(píng)價(jià)的能力，存在由于鑒定不規(guī)范引發(fā)錯(cuò)誤鑒定的風(fēng)險(xiǎn)。在司法責(zé)任制的大背景下，制定男性性功能鑒定國家標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行宣貫非常必要。從近年來能力驗(yàn)證反饋結(jié)果看，不通過率達(dá)30%以上，司法鑒定的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化任重道遠(yuǎn)。該標(biāo)準(zhǔn)于2009年由司法部向國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)提出立項(xiàng)申報(bào)，并由國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)批準(zhǔn)立項(xiàng)，編號(hào)為20091582-T-315，前后歷經(jīng)10年時(shí)間。

2 標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)與內(nèi)容

依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫規(guī)則》（GB/T 1.1—2000）編寫本標(biāo)準(zhǔn)，包括前言、引言、正文和附錄4個(gè)部分。其中正文部分又包括范圍、術(shù)語和定義、總則、基本要求、男性性功能障礙檢測(cè)方法、男性性功能障礙判定共6章；附錄部分包括附錄A（男性性功能障礙實(shí)驗(yàn)室特殊檢測(cè)方法及其結(jié)果評(píng)價(jià)）和附錄B（男性性功能障礙判定細(xì)則）。

3 術(shù)語與定義

與公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱“行標(biāo)”）《男性性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定》（GA/T 1188—2014）比較，國家標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱“國標(biāo)”）《男性性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定》（GB/T 37237—2018）在術(shù)語與定義上有較大變化（表1）。一方面是通過文獻(xiàn)查新，內(nèi)容與目前最新的國內(nèi)外臨床指南保持一致；另一方面，將與定義無關(guān)但又相對(duì)重要的說明以“注”的形式列出。

表1 術(shù)語與定義新變化

4 總則與基本要求

與行標(biāo)《男性性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定》（GA/T 1188—2014）比較，國標(biāo)《男性性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定》（GB/T 37237—2018）在結(jié)構(gòu)與內(nèi)容都有較大變化，為符合國標(biāo)的編寫要求，刪除了原附則部分，增加了基本要求（表2）。

在總則中，增加了鑒定原則“審慎對(duì)待每一個(gè)案件，務(wù)求公正平允，真實(shí)不虛”，其中“公正平允，真實(shí)不虛”為現(xiàn)代法醫(yī)學(xué)奠基人林幾教授的鑒定理念[2]，理應(yīng)成為司法鑒定人的執(zhí)業(yè)要求。

傷病關(guān)系情形在總則中僅作原則性規(guī)定，不作具體量化，刪除原附則中的相關(guān)具體規(guī)定。比如年齡大于50歲是否降等級(jí)、大于60歲是否不予鑒定，存在爭(zhēng)議，單純以年齡劃分顯失公允。而年齡增長后往往是先發(fā)生基礎(chǔ)疾病進(jìn)而影響性功能，所以更應(yīng)該關(guān)注基礎(chǔ)疾病的檢查，并進(jìn)一步進(jìn)行傷病關(guān)系分析。

在基本要求中，增加了關(guān)于鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人、實(shí)驗(yàn)室的一些要求，如鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)具有從事男性性功能鑒定的執(zhí)業(yè)范圍，且參加男性性功能鑒定的能力驗(yàn)證計(jì)劃并考核通過；鑒定人應(yīng)具有法醫(yī)臨床鑒定執(zhí)業(yè)資格，且經(jīng)具有資質(zhì)的男性性功能實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)6個(gè)月以上并考核通過，具有3年以上臨床或法醫(yī)男科學(xué)實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)；實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備陰莖硬度監(jiān)測(cè)儀、視聽性刺激系統(tǒng)、神經(jīng)誘發(fā)電位儀、彩色多普勒超聲等設(shè)備。上述要求也是實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證認(rèn)可的要求，是保證鑒定內(nèi)在質(zhì)量的要求。

表2 總則及附則新變化

5 標(biāo)準(zhǔn)條款

在最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部頒布的《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中，關(guān)于陰莖勃起功能障礙有5個(gè)等級(jí)條款，其中器質(zhì)性陰莖勃起功能障礙分為重度、中度、輕度，分別對(duì)應(yīng)四級(jí)、六級(jí)、八級(jí)殘疾，陰莖勃起功能影響程度分為嚴(yán)重影響陰莖勃起功能和影響陰莖勃起功能，分別對(duì)應(yīng)九級(jí)、十級(jí)殘疾。而行標(biāo)《男性性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定》（GA/T 1188—2014）未對(duì)“嚴(yán)重影響陰莖勃起功能和影響陰莖勃起功能”作出規(guī)定，國標(biāo)《男性性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定》（GB/T 37237—2018）關(guān)于陰莖勃起功能障礙程度分級(jí)增加了嚴(yán)重影響陰莖勃起功能和影響陰莖勃起功能兩個(gè)程度（表3），可與《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接。

此外，將“陰莖勃起正常判定標(biāo)準(zhǔn)（具備下列一項(xiàng)即可）”表述修改為“陰莖有效勃起判定（具備下列一項(xiàng)即可）”，陰莖勃起障礙程度分級(jí)中涉及有效勃起次數(shù)減少問題，因此，該處表述為“陰莖有效勃起”更加準(zhǔn)確。

表3 陰莖勃起受損程度分級(jí)

6 檢測(cè)方法

與行標(biāo)《男性性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定》（GA/T 1188—2014）比較，國標(biāo)《男性性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定》（GB/T 37237—2018）在結(jié)構(gòu)與內(nèi)容上都有一些變化，為符合國標(biāo)的編寫要求，刪除了懸置段“神經(jīng)系統(tǒng)電生理學(xué)檢測(cè)”和“陰莖血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)”，同時(shí)根據(jù)最新研究成果[3]，增加了實(shí)驗(yàn)檢測(cè)方法“陰莖定量感覺檢測(cè)（penile quantitative sensory testing）”。此外，關(guān)于“夜間陰莖勃起監(jiān)測(cè)”，考慮到目前動(dòng)態(tài)睡眠監(jiān)測(cè)技術(shù)逐漸成熟，增加了表述“如果發(fā)現(xiàn)病人睡眠不好，而又未能記錄到夜間勃起現(xiàn)象，可聯(lián)合動(dòng)態(tài)睡眠監(jiān)測(cè)或者增加檢測(cè)次數(shù)，確保檢測(cè)結(jié)果的可靠性?！?/p>

7 法醫(yī)學(xué)鑒定適用

目前臨床上多采用國際勃起功能指數(shù)（Interna?tional Index of Erectile Function，IIEF）問卷協(xié)助勃起功能障礙的診斷，但被鑒定人出于“懲罰”或者“求償”心理，往往會(huì)有意夸大傷情、殘情，甚至可能詐稱性功能障礙，IIEF調(diào)查與司法鑒定結(jié)果吻合率只有20%～30%[4]。法醫(yī)學(xué)鑒定中，應(yīng)關(guān)注以下方面：

（1）損傷基礎(chǔ)

陰莖勃起過程直接受神經(jīng)系統(tǒng)的多重支配，大腦皮層是神經(jīng)調(diào)節(jié)的最高中樞，也是性生理活動(dòng)的最高控制中心。大腦皮層以下的神經(jīng)中樞以及分布于性器官的周圍神經(jīng)則是在大腦皮層的支配下完成性生理功能的必備條件[5]。就神經(jīng)損傷而言，從顱腦、脊髓到周圍神經(jīng)，從性感覺的傳入到傳出，從心因性勃起到反射性勃起，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)損傷都可能影響患者的勃起功能。

陰莖的血供來源于髂內(nèi)動(dòng)脈分支，陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈進(jìn)入陰莖后分為陰莖海綿體動(dòng)脈、陰莖背動(dòng)脈、尿道海綿體動(dòng)脈，其中陰莖海綿體動(dòng)脈是陰莖勃起的主要血供。髂內(nèi)動(dòng)脈損傷或者陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈及其分支損傷，可以影響陰莖血供，從而導(dǎo)致血管性陰莖勃起功能障礙。

外傷后內(nèi)分泌性陰莖勃起功能障礙較少見，如青春發(fā)育期垂體損傷引起性腺機(jī)能減退可以導(dǎo)致勃起功能障礙，而性成熟后，一側(cè)睪丸損傷由于對(duì)側(cè)的代償作用一般對(duì)陰莖勃起功能影響不大。

（2）案情與病史

通過審閱送檢材料并詢問委托人，了解損傷或傷害事件發(fā)生的時(shí)間、損傷的性質(zhì)、致傷部位、致傷方式等。通過病史審查，了解損傷疾病史、性生活及性功能史、藥物史等。

（3）體格檢查

通過體格檢查，可以對(duì)傷情進(jìn)行核實(shí)，并對(duì)損傷后的醫(yī)療是否終結(jié)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)對(duì)損傷后遺留組織器官功能障礙進(jìn)行檢查，包括全身一般情況，如第二性征發(fā)育、生殖系統(tǒng)、周圍血管及神經(jīng)系統(tǒng)，重點(diǎn)關(guān)注外生殖器及末梢神經(jīng)、血管功能檢查，如陰莖大小、外形、有無硬結(jié)，睪丸大小、質(zhì)地有無異常，會(huì)陰及陰莖的皮膚感覺、末梢血供有無異常。

（4）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

通常包括視聽性刺激（audiovisual sexual stimu?lation，AVSS）檢測(cè)、夜間陰莖勃起試驗(yàn)（nocturnal pe?nile tumescence and rigidity testing，NPTR）、陰部神經(jīng)誘發(fā)電位檢測(cè)、陰莖血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、血液生物化學(xué)檢測(cè)等。

（5）判定標(biāo)準(zhǔn)

損傷致器質(zhì)性陰莖勃起功能障礙必須有病因?qū)W支持，包括病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)互相印證。如判定神經(jīng)性勃起功能障礙應(yīng)同時(shí)具備以下條件有明確的神經(jīng)系統(tǒng)外傷、手術(shù)或疾病史有陰部神經(jīng)功能障礙的臨床表現(xiàn)有陰部神經(jīng)電生理學(xué)傳導(dǎo)障礙陰莖硬度監(jiān)測(cè)示陰莖最大勃起時(shí)頭部及根部的平均硬度小于60%，或者雖然平均硬度達(dá)60%但持續(xù)時(shí)間小于10 min無其他器質(zhì)性原因可以解釋[2]。判定血管性和內(nèi)分泌性勃起功能障礙的構(gòu)成條件與上述相似，同樣需要有相關(guān)的損傷疾病史、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及客觀的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果支撐[2]。

（6）總體要求

法醫(yī)學(xué)鑒定中，不論何種程度的陰莖勃起功能受損，首先必須要有損傷基礎(chǔ)，并經(jīng)客觀的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)證實(shí)，從損傷基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、檢測(cè)結(jié)果、病因?qū)W支持形成完整的證據(jù)鏈。對(duì)于傷情、傷殘中涉及勃起功能的鑒定，要明確3個(gè)問題：第一，是否存在陰莖器質(zhì)性勃起功能障礙；第二，陰莖勃起功能障礙的嚴(yán)重程度；第三，損傷與陰莖勃起功能障礙之間的關(guān)系。

損傷所致陰莖勃起功能障礙的鑒定應(yīng)在傷后6個(gè)月以后進(jìn)行。

小于16周歲的未成年人原則上暫不進(jìn)行陰莖勃起功能鑒定。

8 傷病關(guān)系分析

當(dāng)損傷與自身疾病共存時(shí)，應(yīng)分析損傷與后果之間的因果關(guān)系，并根據(jù)損傷在后果中作用力的大小確定因果關(guān)系的不同形式。通過全面了解既往疾病史（包括病程、全身性病變程度），結(jié)合損傷的部位、性質(zhì)，以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（病因?qū)W診斷），綜合分析判斷。根據(jù)損傷在殘疾后果中的作用力大小確定因果關(guān)系的不同形式，由高到低可依次表述為完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、輕微作用、沒有作用。若判斷損傷在“同等作用”以下，不進(jìn)行損傷程度鑒定；若判斷損傷“沒有作用”時(shí)，不應(yīng)進(jìn)行致殘程度鑒定。