探討食物的粘稠度對下咽癌術后吞咽功能重建的影響

韋 瓊，江錦芳，闕子文*

（廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

隨著現(xiàn)代社會醫(yī)學的不斷進步，下咽癌手術治療日趨完善，患者的從醫(yī)意識也日益增強，對下咽癌的了解及認識也較充分，接受下咽癌手術的患者人數(shù)也越來越聚多。由于腫瘤對人體的營養(yǎng)吸收影響較大，且手術所致的代謝率較高、手術中出血、術后局部引起的腫脹、疼痛、發(fā)熱等加重了機體的能量消耗[1]；對于術前給予患者留置鼻飼管，術后留置氣管套管，病人舒適度改變有異物感，活動等刺激易出現(xiàn)咳嗽，導致黏膜水腫，加重吞咽困難，尤其是年老體弱者新陳代謝緩慢，營養(yǎng)素的攝取受限，易造成營養(yǎng)不良，影響傷口的愈合及整體的治療效果。因此，加強術后護理顯得尤為重要。下咽癌惡性腫瘤較高，我科下咽癌手術治療的常用術式為：局麻下氣管切開，全麻下下咽部分切除+垂直半喉切除術；局麻下氣管切開，全麻下半喉+部分下咽切除術；局麻下氣管切開+全麻下全喉+部分下咽切除術以及下咽腫瘤局部切除術。下咽及頸段食管缺損一期修復方法的應用擴大了下咽癌的手術適應癥，提高了晚期下咽癌患者的生存率和生存質量[2].現(xiàn)將我科2016年1月至2017年8月對39例對下咽癌術后患者針對拔除鼻飼管管前訓練吞咽功能減少嗆咳的經驗體會報道如下。

1 臨床資料

我科2016年1月至2017年8月收治的下咽癌患者39例，全是男性，年齡37-75歲．平均歲，均無肝、腎和嚴重心、肺疾病，排除癌轉移或無法切除的患者。按住院號的先后順序分成兩組，A組20例，平均年齡61.1歲；B組19例，平均年齡60.25歲?；颊咭蚰[物增大致進行性吞咽困難，部分病人有聲音嘶啞或疼痛人院。入院后完善?？茩z查，有手術適應癥者行氣管切開術+部分喉+部分下咽切除術32例，氣管切開術+全喉+部分下咽切除術5例，全喉切除術2例。

2 訓練方法

下咽癌手術多數(shù)有會厭切除，術后訓練吞咽功能尤為重要，做好健康宣教是關鍵，因此詳細解釋拔除鼻飼管前如何鍛煉吞咽功能，盡早拔管的重要性。多數(shù)病人治療疾病比較重視，也很配合。一般情況下，下咽癌術后均留置鼻飼管及氣管套管，根據(jù)病人的傷口愈合情況8～10天指導患者進行有效的吞咽動作練習，對于大部分喉切除術切口拆線后。吞咽功能受影響，吞咽食物時會有出現(xiàn)嗆咳及誤吸反應，患者需要經過一段時間的訓練才能進入正常飲食。訓練方法是A組與B組均是：首先進一小口食物，囑患者深吸氣后屏住呼吸約2秒，行吞咽2-3次，部分病人能咽下食物，咽不下的，只能做清喉咳嗽動作，將停留在聲門處的食物口中或氣管套管處咳出，保持呼吸道通暢。按如此程序反復訓練直到進食時不發(fā)生誤吸[3]。

3 食物的準備

A組選略粘的食物，且可控制性較好的食材，即可在口腔內停留或在咽喉移動緩慢的食物，如泥團類（山藥食材、馬鈴薯、番薯等），饅頭、蛋糕、，粘稠的藕粉、燕麥粥、小云吞等，因為這些食物較易滑入食道，不易嗆入氣道內。B組選的食物較為稀釋性的食物，如米粥，無粘性的，流動性的。

3.1 食物的溫度

食物的溫度不宜過冷或過高，過冷過熱易引起冷熱刺激影響咽喉部局部組織敏感度，對訓練受到影響，因此，以接近皮膚溫溫度為宜，以保持咽喉部感覺靈敏舒適，防止嗆咳、誤吸，增加病人對治療增加了信心，

3.2 環(huán)境的準備

進餐前，首先要安排在相對安靜舒適的環(huán)境。與患者及家屬做好溝通，消除不安及擔心的情緒，讓患者放松心情積極配合護士工作，進食時給患者圍上圍巾，在病情允許的情況下以端坐位為準，有利于患者進食，拉上床簾，同時留家屬或陪護陪伴，護士站在患者的身旁，進行必要的指導，鼓勵患者緩慢進食，給予心理安慰，并觀察進食反應。若發(fā)生嗆咳時，讓病人低頭稍微彎下腰，然后輕扣拍患者背部以促進食物的排出，減輕病人的不適。

3.3 進食過程的訓練

3.3.1 迸食前讓患者休息片刻

同時練習緩慢吞咽動作數(shù)次。吞咽不順之病人，不宜長時間訓練，取端坐位，身體略前傾，下巴收起，頭低30度左右，將食物送入口中，緩慢咽下，病人或家屬可事先準備好紙巾，懸空擋在氣管套管口處備抹嗆噴的食物之用。若第一口能順利咽下，也得休息片刻再來第二口，若不能咽下，病人會嗆咳嚴重，此時交待患者休息片刻，再進行下一輪訓練，根據(jù)情況可變換頭部方位，如左右側頭訓練，促進食物順進入食道，有利于避免嗆咳，減少氣道的角度。因為頭低位可以加大患者食道入口的弧度[4]。

3.3.2 嘗試聲門上吞咽法

試圖幫助患者吞咽時關閉氣道，防止食物進入氣道。讓患者集中注意力，深吸氣然后屏住呼吸，含一小口食物在舌頭后部或手術部位相反方向，頭轉向手術側，用激勵性語言鼓勵患者吞咽，吞咽時用食指按壓氣道或氣切套管口用鼻呼吸，吞咽后用力咳嗽，務必先咳嗽再吸氣，盡量將咽喉部或氣道內的殘存食物清理出去。繼而囑患者吸氣。

4 結 果

A組的病人出現(xiàn)嗆咳較少甚至無嗆咳易吞咽，20例均在12～14天拔除鼻飼管；B組的病人較易出現(xiàn)嗆咳，易從套管口噴出，15例16～18天拔出鼻飼管，2例試吃后仍存在嗆咳無法進食，延遲拔管時間，其中1例2 d后再次進行試吃成功，1例按教會方法及注意事項帶鼻飼管出院，定期隨訪，2周后試吃成功。

5 討 論

下咽癌患者本身疾病消耗大，術后分解代謝亢進．咀嚼吞咽功能困難，不能經口進食，加上會厭的切除，長期留置胃管及氣管套管易造成患者吞咽功能恢復緩慢，各種營養(yǎng)素攝入明顯不足。術后需要及時補充足夠的生理需要量，保證水及電解質的平衡，補充能量及優(yōu)質蛋白。否則，短期內病人易出現(xiàn)電解質紊亂，引起組織水腫，感染，影響切口愈合甚至延遲等。因此要保持患者的飲食平衡，注重吞咽功能障礙的訓練尤為重要。根據(jù)醫(yī)囑經營養(yǎng)科配置營養(yǎng)餐，調節(jié)好食物的稀釋度，提供充足的維生素和蛋白質，加強療效、促進傷口愈合，提高治愈率，提高生活質量。實踐證明，通過調整食物的粘稠度來調節(jié)下咽癌術后患者的吞咽功能減少嗆咳亦是行之有效的方法之一。