重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防及護(hù)理發(fā)展

史保強(qiáng)

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 200012）

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(Ventilator associated pneumonia， VAP)，是指機(jī)械通氣≥48h停止機(jī)械通氣及拔除氣管導(dǎo)管后48h內(nèi)，新發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥[1]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)臨床針狀、胸部影像顯示無肺炎，較機(jī)械通氣前而言，胸部X線片可見新的炎性病變/進(jìn)展性肺內(nèi)浸潤灶；（2）至少滿足以下兩項(xiàng)條件：體溫較基礎(chǔ)體溫升高1℃或≤38℃、咳嗽多痰、肺部有濕啰聲或/鳴聲音；（3）至少滿足以下一項(xiàng)條件：氣管吸引的痰液培養(yǎng)陽性/呼吸道抗原檢測陽性[2]。但是，實(shí)際上的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確[3]。

1 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病因

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生兩方面原因有關(guān)，即病原菌特點(diǎn)和分布，VAP 主要病原菌為G- 菌，以其中的銅綠假單胞菌（PAE）、鮑曼不動(dòng)桿菌（AB）為主；感染因素，包括年齡、通氣時(shí)間 、氣管插管方式、抗生素的使用種類等[4-6]。

2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防及護(hù)理的進(jìn)展

2.1 提高護(hù)理人員對VAP的認(rèn)識(shí)

護(hù)理人員在工作中應(yīng)高度重視對VAP的預(yù)防，這是減少VAP的前提，如注意無菌操作、全面掌握VAP相關(guān)知識(shí)（危險(xiǎn)因素、預(yù)防及護(hù)理等）[7-8]。

2.2 加強(qiáng)ICU環(huán)境管理

嚴(yán)格控制探視人員次數(shù)，以及要求探視者需穿隔離衣、戴帽子、口罩、換鞋；病房內(nèi)啟動(dòng)循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)，以便達(dá)到動(dòng)態(tài)空氣消毒目的；每天清水擦洗物體表面、地面，必要情況下，使用含氯消毒劑；保持室內(nèi)溫濕度適宜，即室溫 約為25 ℃ ，濕度約為50%～60%[9]；醫(yī)護(hù)人員根據(jù)洗手指征，嚴(yán)格執(zhí)行“七步洗手法”，徹底切斷交叉感染傳播途徑[10]。

2.3 呼吸環(huán)路的管理

定期更換氣道管道，以每7天更換一次為宜； 集水瓶應(yīng)放在呼吸環(huán)路的最低位，避免倒流入肺；定期排空集水瓶 ，并在其內(nèi)倒入0.2%有效氯消毒液，進(jìn)行集中處理，待處理結(jié)束，使用冷凝液洗手，避免交叉感染[10]。

2.4 及時(shí)調(diào)整體位

如患者病情允許，可幫助患者取半坐臥位，抬高床頭30—45度角，減少胃內(nèi)容物殘留、防止嘔吐物誤吸，從而緩解心臟負(fù)荷，以及降低VAP發(fā)生率[11]。若患者病情不允許半坐臥位，可讓患者取左側(cè)45度臥位和右側(cè)45度臥位，每1～2h變換臥位一次，變換體位時(shí)可配合背部叩擊，以促進(jìn)排痰。

2.5 加強(qiáng)口腔護(hù)理

咽部細(xì)菌下移是引起VAP的重要因素，所以加強(qiáng)口腔護(hù)理對預(yù)防VAP顯得尤為重要[14]。每天2～3次的口腔護(hù)理，不但可以明顯減少細(xì)菌的數(shù)量，還可以減少分泌物和食物殘?jiān)臍埩??？谇蛔o(hù)理液，依據(jù)口腔內(nèi)PH值選用。

2.6 氣道濕化的護(hù)理

盡量使得氣體以溫?zé)?、濕化的狀態(tài)進(jìn)入人體氣道內(nèi)，可以使用人工鼻，又稱熱－濕交換器（HME），HME還具有一定的過濾作用。某些研究認(rèn)為對于機(jī)械通氣 ≥7d的患者使用HME可明顯降低VAP的發(fā)生率[17]。有的研究認(rèn)為，新型醫(yī)用霧化吸入器效果也很好，因其霧化顆粒直接進(jìn)入呼吸道，刺激性較小，且其沉積的面積更加廣，均勻的分布在肺的不同位置，這樣可以降低感染率[12]。

2.7 縮短機(jī)械通氣的時(shí)間

機(jī)械通氣的時(shí)間和VAP的感染率呈正相關(guān)。機(jī)械通氣時(shí)的間控制在7天以內(nèi)，可有效降低VAP的發(fā)生率。

2.8 遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物

合理應(yīng)用抗菌藥物，避免濫用抗菌藥物，最好是在藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下使用藥物。特別要注意的是，真菌感染的患者數(shù)量逐年增加，可能是由于ICU患者機(jī)體免疫力低下、抗生素的大量使用等原因所致。因而，結(jié)合實(shí)際情況，合理使用抗真菌藥物。

2.9 營養(yǎng)支持的護(hù)理

ICU患者大多不能自行進(jìn)食，多由其他方法供給營養(yǎng)。適當(dāng)?shù)脑黾颖俏腹艿拈L度，可以減少胃內(nèi)容物反流的風(fēng)險(xiǎn)。并且要注意喂食時(shí)，患者的體位是半坐臥位，并維持該體位1～2h，同時(shí)注意對胃殘量的檢測和喂養(yǎng)總量及速度的控制[13]。有些研究表明，患者通過營養(yǎng)支持，機(jī)械通氣時(shí)間減短、脫機(jī)成功率提高、VAP發(fā)病率降低[14]。因?yàn)槟c內(nèi)攝食不僅更符合生理，胃腸道的利用將保證人體的這一最大免疫器官獲得所需要的局部能源供應(yīng)，保護(hù)腸道黏膜屏障，降低機(jī)械通氣獲得性肺炎的發(fā)生[21]。

綜上所述，VAP是一種ICU內(nèi)較為常見的院內(nèi)感染疾病，是延長患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用、加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因。所以，加強(qiáng)防治VAP具有重要臨床意義[22]。經(jīng)過眾多科研人員的潛心研究和不斷實(shí)踐，VAP的患病率和死亡率有了明顯的下降。但是，VAP是由多種病原菌引起的，預(yù)防和護(hù)理工作依然要繼續(xù)實(shí)踐，研究，實(shí)踐，不斷總結(jié)出新的治療護(hù)理的方法，來預(yù)防VAP，治療VAP。