心理干預(yù)對急性心肌梗死患者焦慮抑郁影響的研究進(jìn)展

喬曉倫，張凌云*

（1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院CCU，上海 200125；2.上海市第四人民醫(yī)院門診，上海 200086）

急性心肌梗死（AMI）因起病急驟，癥狀嚴(yán)重且伴有瀕死感，很多患者會產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。據(jù)統(tǒng)計(jì)，因胸痛而至焦慮及抑郁的心理狀態(tài)為多數(shù)患者共有的特性[1]，在AMI患者中焦慮發(fā)生者占76.60%，抑郁發(fā)生者占70.00%，患者的負(fù)性情緒會影響患者配合治療的積極性和配合度，從而影響預(yù)后[2]。而隨著醫(yī)療模式不斷改進(jìn)，生物-心理-社會的醫(yī)學(xué)模式已逐漸被引入醫(yī)療及護(hù)理領(lǐng)域。為減輕患者的焦慮、抑郁情緒，臨床上予以各種護(hù)理心理干預(yù)。恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理干預(yù)可以縮短患者的住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低病死率，穩(wěn)定病情，有效緩解患者焦慮、抑郁等情況，并能提高患者出院后的生活質(zhì)量[3]。

1 心理變化與AMI之間的關(guān)系

焦慮、抑郁等負(fù)性情緒是預(yù)測AMI患者主要不良心血事件（MACE）的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[4]。焦慮、抑郁的負(fù)性情緒可導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺素和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，至血小板聚集作用增強(qiáng)，從而加速血栓的形成，推進(jìn)心血管疾病的病程[5]。而值得注意的是，負(fù)性情緒的產(chǎn)生可在很大程度上影響患者的預(yù)后。臨床已經(jīng)逐漸開始在用藥的基礎(chǔ)上積極采取心理護(hù)理干預(yù)措施，以減少或減輕心血管事件之后焦慮、抑郁的發(fā)生和發(fā)展。

臨床采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)以及抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評分量表進(jìn)行分析得出，在急性心肌梗死患者中，焦慮、抑郁患者不在少數(shù)[6]。最新研究指出[7]，患者焦慮、抑郁的情緒隨著PCI術(shù)后時(shí)間的推移呈正相關(guān)，在PCI術(shù)后患者發(fā)生抑郁者占24.8%，抑郁者占18.0%，同存者占13.5%。一般在患者PCI術(shù)后3-6個(gè)月多發(fā)，主要是患者會因擔(dān)心抗凝藥物的副作用、支架內(nèi)血栓形成、術(shù)后一系列的費(fèi)用及日常生活的影響等問題產(chǎn)生心理壓力。

2 心理干預(yù)方式

目前針對急性心肌梗死焦慮、抑郁患者較主流的心理干預(yù)方式為音樂治療、認(rèn)知治療和社會支持治療。

2.1 音樂治療

音樂療法有作用廣泛，安全，經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，它能讓人放松，產(chǎn)生愉悅的心情，間接或直接影響著人體的生理機(jī)能，還可以降低患者的焦慮等情緒。在我國，關(guān)于音樂方面的治療早在2000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有提起過，沿用到現(xiàn)在的就是“五音療法”?！耙魳矾煼ā钡母拍顒t是在上世紀(jì)70年代正式被提出，它是個(gè)體在患病期間生理、心理和情感的綜合療法[8]。音樂療法應(yīng)用甚廣，精神病學(xué)、藥物治療、臨床醫(yī)護(hù)中多有涉獵。科學(xué)、合理使用音樂療法能夠減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮藥物的使用；有效穩(wěn)定患者的情緒；調(diào)整患者的心理、生理健康水平。

2.2 認(rèn)知治療

認(rèn)知治療起源于20世紀(jì)中葉，采納了行為療法的措施，因此又被稱為認(rèn)知行為治療。認(rèn)知治療在AMI患者焦慮、抑郁中的應(yīng)用也是近幾年興起的干預(yù)措施之一。進(jìn)行認(rèn)知治療的前提是干預(yù)者與患者之間擁有良好的人際關(guān)系，臨床上應(yīng)用心理學(xué)的干預(yù)方式，糾正患者錯(cuò)誤的認(rèn)知，通過行為訓(xùn)練，調(diào)整心態(tài)，提高患者的療效及預(yù)后[9]。

2.3 社會支持治療

社會支持治療主要是以家人、朋友、鄰里或組織等對患者的影響為主。它反映的是患者（個(gè)人）與社會的親密程度。在低社會支持度的患者中，多數(shù)患者會有孤單、想法無人理解、苦惱無人傾訴的感受，于海霞[10]等人的研究顯示，在低社會支持度人群中，45.4%為空巢老人。在一定程度上，社會支持度的高低也間接影響患者的預(yù)后及其生活質(zhì)量。

3 心理干預(yù)對AMI患者的影響

3.1 音樂療法對AMI的影響

國外研究認(rèn)為，音樂療法增加了副交感神經(jīng)的活性，簡單來講，它可以減慢心率、降低血壓。音樂療法可以使患者全身放松，提高患者心絞痛的痛閾，興奮迷走神經(jīng)從而解除冠狀動脈痙攣，改善心肌缺血,在這點(diǎn)上，張廣玲等[11]的研究已證實(shí)了這一看法。而且在固定的時(shí)間段和固定的治療時(shí)間對焦慮、抑郁的緩解是有幫助的。它能穩(wěn)定生理指標(biāo)、降低患者焦慮與抑郁水平的作用。

3.2 認(rèn)知治療對AMI的影響

認(rèn)知治療可以降低患者心絞痛的發(fā)生、發(fā)展，能使心絞痛的發(fā)生率下降到6.7%，也能改善行急性心肌梗死PCI患者合并抑郁的程度[12]。認(rèn)知治療一般會從理性情緒療法、放松訓(xùn)練、健康教育三個(gè)步驟出發(fā)，改正患者的病態(tài)認(rèn)知，糾正患者的心理狀態(tài)。

3.3 社會支持治療對AMI的影響

臨床上，對于急性心肌梗死患者宣教的內(nèi)容以飲食宣教、生活習(xí)慣宣教、用藥宣教、疾病宣教為主。低社會支持度以低收入、低文化、低社會地位者等在弱勢群體身上居多，這與PCI術(shù)后患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒的相關(guān)因素不謀而合。反之，高社會支持度可以促進(jìn)患者身心健康，使患者積極配合治療，對于患者的預(yù)后也有積極作用。而且，在急性心肌梗死患者中，女性患者患病后較男性患者的社會支持度低；年長患者因?yàn)殚L時(shí)間患病，子女疏于照顧，或者長期脫離社會。以上情況為發(fā)生焦慮、抑郁情緒奠定了基礎(chǔ)。

4 心理干預(yù)的內(nèi)容

4.1 音樂療法的心理干預(yù)內(nèi)容

根據(jù)患者的個(gè)人特點(diǎn)，如文化背景、職業(yè)特點(diǎn)、對音樂的偏好等選擇合適的音樂。護(hù)士為患者營造的病區(qū)環(huán)境以溫馨、昏暗、患者感到舒適為主。選擇非睡眠時(shí)間，一般每天下午2點(diǎn)，時(shí)間控制在30-45min，聲音在30-50dB，關(guān)閉不必要的聲音如電視、廣播等。葉維林[13]根據(jù)患者的不同性格為出發(fā)點(diǎn)，他認(rèn)為，音樂的選擇與患者的不同癥狀有關(guān)，如疼痛明顯的患者給予舒緩樂曲；陰郁患者予以節(jié)奏歡快音樂為主；對疾病產(chǎn)生恐懼的患者以清新典雅的音樂為主。在非治療時(shí)間段內(nèi)若發(fā)生不適，可降低音量至20-40dB，縮短播放時(shí)間至20-30min。對于行介入的患者而言，介入過程中應(yīng)囑患者仰臥，調(diào)整呼吸頻率，放松全身肌肉。音樂療法從患者做介入時(shí)一直持續(xù)到患者介入后1-2天是有益的[14]。

3.2 認(rèn)知治療的心理干預(yù)內(nèi)容

楊亞佳等[15]采用每月一次的集體心理干預(yù)方法，經(jīng)過3個(gè)月的認(rèn)知治療后患者焦慮抑郁癥狀明顯緩解。但是這一護(hù)理干預(yù)措施耗時(shí)較長，對于急性期的患者可能并不一定適用。

徐亞莉等[16]認(rèn)為，CHD患者對于自身疾病的認(rèn)知偏差導(dǎo)致了患者對醫(yī)務(wù)人員及家屬的過分、不合理要求。干預(yù)措施為高效的診療溝通；以專業(yè)知識幫助患者意識到不合理認(rèn)知；改變患者原有的不合理認(rèn)知；改變患者不正確的理念；幫助患者養(yǎng)成理性思考疾病的思維方式。通過以上循序漸進(jìn)的步驟，患者的SAS及SDS評分顯著降低。專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供的支持照顧可有效提高患者的自我健康水平，增強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感，在治療和管理疾病時(shí)更有信心。楊紅等[17]對于認(rèn)知治療在此基礎(chǔ)上還加入了時(shí)間限定。他們認(rèn)為，認(rèn)知干預(yù)從患者入院后開始，每天一次，每次30min，限時(shí)8周。使用SAS和SDS評定量表得出干預(yù)組的評分均顯著降低。

很多研究中都曾指出過放松訓(xùn)練對冠心病的作用，在某種程度上，它可以影響焦慮、抑郁水平[18]。放松訓(xùn)練的方法有：為患者播放感興趣的純音樂，在聽音樂的過程中，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸。在此基礎(chǔ)上可以延伸到患者與家屬的有效溝通，改善飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)康復(fù)運(yùn)動等。

3.3 社會支持治療的心理干預(yù)內(nèi)容

在急性期的AMI患者中，給予物質(zhì)支持如及時(shí)的急救處理、良好的環(huán)境和藥物治療、情感支持如尊重人格、語言及非語言的安慰，信息支持如疾病、藥物、環(huán)境的宣教，遠(yuǎn)期疾病的選角等是非常重要的。有研究指出[19]，經(jīng)過這樣的心理干預(yù)，患者的SAS及SDS評分均可明顯下降。社會支持治療在患者入院時(shí)即可進(jìn)行，告知患者家屬如何配合醫(yī)務(wù)人員給患者做心理疏導(dǎo)工作，還需讓他們正面認(rèn)識到該疾病的相關(guān)信息，并利用親情的這一層關(guān)系給予患者精神及物質(zhì)上的支持，耐心傾聽患者的想法，使患者的負(fù)面情緒轉(zhuǎn)為正面情緒。這樣既可以改善患者的負(fù)性情緒，同時(shí)還能增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。

4 小 結(jié)

綜上所述，AMI患者的心理護(hù)理是至關(guān)重要的。很多患者在急性期都有不同程度的焦慮、抑郁發(fā)生，臨床上醫(yī)務(wù)人員針對不同的情況可采取不同的心理干預(yù)方式。音樂療法是目前較主流的心理干預(yù)方式之一，受眾群廣，而且便于執(zhí)行。而有些患者主觀性較強(qiáng)，對治療可能存在一定的影響，醫(yī)務(wù)人員可聯(lián)合患者家屬一起給予認(rèn)知治療干預(yù)措施效果較好。社會支持治療對于年老患者這一特殊人群來說，家屬對此不夠重視，因此執(zhí)行力相對較差，而僅醫(yī)務(wù)人員予以支持治療并不足以彌補(bǔ)患者遠(yuǎn)期的病情進(jìn)展。以上為針對AMI患者的心理護(hù)理措施做綜述，以期能為臨床護(hù)理做參考。