全身麻醉恢復(fù)期呼吸道的護(hù)理干預(yù)

黃寶珠，吳湘波，毛小燕

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

麻醉復(fù)蘇室（PACU）是對(duì)手術(shù)麻醉后恢復(fù)期病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)，繼續(xù)治療直至病人的生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的場(chǎng)所。全身麻醉復(fù)蘇期預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生是保障手術(shù)成功、確保復(fù)蘇期安全的重要保障[1]。2018年1月～2018年6月，我院入PACU氣管內(nèi)全麻帶管患者4214例，本文通過(guò)對(duì)4214例氣管導(dǎo)管患者呼吸道的護(hù)理干預(yù)分享如下：

1 資 料

1.1 一般資料

2018年1月～2018年6月我院PACU收治4214例全麻帶管患者，男1528例，女2686例，年齡18～89歲，其中18～40歲1150例，41～60歲2044例，61～70歲706例，71～80歲265例，81～89歲49例。ASA分級(jí)：I級(jí)268例，II級(jí)2926例，III級(jí)1005例，IV級(jí)15例。

1.2 方法

麻醉方法為靜吸復(fù)合+氣管插管、全憑靜脈麻醉+氣管插管、硬膜外+靜吸復(fù)合+氣管插管。術(shù)中維持麻醉用藥七氟醚、異丙酚、瑞芬太尼于手術(shù)結(jié)束時(shí)停止使用。

2 護(hù)理干預(yù)措施

2.1 氣管導(dǎo)管拔除前

2.1.1 用物準(zhǔn)備

呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、中心負(fù)壓系統(tǒng)、供氧系統(tǒng)處于備用狀態(tài)，備好吸痰、約束、再次插管的用物，備好常用的急救物品。

2.1.2 氣道支持

根據(jù)患者體重及病情設(shè)好呼吸機(jī)參數(shù)：呼吸模式（SIMV）、潮氣量VT6-8ml/kg、呼吸頻率f12-15次/分、吸呼比1：1.5-2.5、吸入氧濃度Fio250%?；颊呷隤ACU后先接呼吸機(jī)輔助通氣，觀察胸廓起伏情況，聽(tīng)診雙肺呼吸音，妥善固定氣管導(dǎo)管及呼吸機(jī)管道；患者自主呼吸恢復(fù)，予中高流量5-10L/min氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧。

2.1.3 與麻醉醫(yī)生交接

患者年齡、診斷、既往病史、過(guò)敏史、手術(shù)方式、是否困難氣道、氣管插管外露刻度、術(shù)中生命體征、異常情況處理、出入量、具體用藥情況。

2.1.4 維持氣道通暢

患者血壓在100/50mmHg以上，常規(guī)予丙泊酚（0.25-0.5mg/kg ）IV2min后抽吸口腔分泌物，必要時(shí)抽吸氣道分泌物。

2.1.5 低氧血癥

檢查氣管導(dǎo)管的位置、深度、清除呼吸道分泌物；加大吸入氧濃度，適當(dāng)增加肺泡有效通氣量；查血?dú)夥治觯匾獣r(shí)給予甲強(qiáng)龍IV。

2.1.6 高二氧化碳血癥

繼續(xù)予鎮(zhèn)靜，IPPV正壓通氣，增大潮氣量，加快呼吸頻率，定時(shí)查血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，二氧化碳分壓恢復(fù)正?；蚪咏r(shí)給予停止鎮(zhèn)靜，待自主呼吸恢復(fù)后給予氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧。

2.2 拔除氣管導(dǎo)管

2.2.1 適時(shí)拔除氣管導(dǎo)管

右美托咪定單次用藥可抑制拔管期應(yīng)激反應(yīng)，減少嗆咳[2]，術(shù)畢右美托咪定停用＞2h，HR＞60次/分，再給予右美托咪定0.15-0.3ug/kg15min內(nèi)靜脈泵注。根據(jù)患者恢復(fù)自主呼吸的情況，予停呼吸機(jī)輔助呼吸，予氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧。患者末次使用肌松藥時(shí)間≥1h,有吞咽反射、自主呼吸恢復(fù)、神志清醒、經(jīng)過(guò)停氧測(cè)試（停氧5-10min，血氧飽和度≥95%或達(dá)到術(shù)前水平），評(píng)估無(wú)拔管后引起氣道梗阻的因素存在，予拔除氣管導(dǎo)管，中高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，拔管后根據(jù)需要再次抽吸口腔分泌物。

2.2.2 取舒適體位

患者清醒后，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)禁忌癥者給予30°半臥位。半臥位能夠提升患者胸廓下部以及膈肌之間的活動(dòng)空間，此體位便于肺底部組織舒張，增加患者肺部與氣體的接觸交換面積，有效促進(jìn)血氧循環(huán)[3]，提高患者血氧含量及有助于緩解疼痛。

2.3 氣管導(dǎo)管拔除后：常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及處理

2.3. 1 舌根后墜

全麻藥物作用未完全消失，使病人在拔出氣管導(dǎo)管后下頜骨、舌肌松弛，加之舌體因重力作用而后墜堵塞上呼吸道。處理：①立即托起下頜，提高吸入氧濃度；②必要時(shí)置入口咽或鼻咽通氣道，保持呼吸道通暢。

2.3.2 低氧血癥

由于麻醉藥和肌松藥的殘余作用、疼痛、高齡、術(shù)后寒戰(zhàn)、術(shù)中頭低位、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)均可加重術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率。患者清醒后要鼓勵(lì)其咳嗽、排痰，各種護(hù)理措施要盡可能集中完成，減少對(duì)呼吸道的刺激，充分供氧，保持呼吸道通暢[4]。處理：①尋找原因?qū)ΠY處理；②氧治療：加大氧流量面罩吸氧；③自主呼吸病人上述方法不能糾正，可采用輔助呼吸；④發(fā)生肺水腫者：利尿、限制輸液量及血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。

2. 3.3 呼吸道分泌物、血痰堵塞呼吸道

①吸痰用物處于備用狀態(tài)，及時(shí)予抽吸，動(dòng)作輕柔，每次抽吸時(shí)間＜15秒；②鼻咽手術(shù)后滲血及時(shí)予抽吸，通知手術(shù)醫(yī)生予對(duì)癥處理；③氣道分泌物多且稀薄，給予長(zhǎng)托寧0.5mg-1mgIV；④同時(shí)面罩吸氧，維持良好的SPO2，防止心血管意外及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.3.4 喉痙攣 臨床表現(xiàn)

①吸氣性喉鳴,呼吸道梗阻；②吸氣用力增加,帶有高亢的喉鳴音。預(yù)防：①防止氣管內(nèi)分泌物和胃內(nèi)容物反流引發(fā)刺激；②避免吸痰管的直接刺激，動(dòng)作輕柔；③避免清醒操作，必要時(shí)給予異丙酚鎮(zhèn)靜后進(jìn)行抽吸口咽分泌物；④有哮喘或過(guò)敏史者地塞米松5-10mgIV；④甲狀腺切除、扁桃體切除、UPPP等高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者，小兒、體胖、飽胃后的急診患者需清醒拔管。喉痙攣的處理：①停止刺激性操作，輕度喉痙攣輕抬下頜可緩解；②中度喉痙攣靜脈注射小劑量的丙泊酚（0.25-1mg/kg)或吸入七氟烷，面罩氣道持續(xù)正壓通氣(CPAP)或間歇性正壓通氣(IPPV)；③嚴(yán)重喉痙攣或聲門完全閉合者，大劑量丙泊酚（1-2mg/kg)靜脈注射，應(yīng)立即環(huán)甲膜穿刺通氣，或琥珀膽堿l.0～l.5mg/kg靜脈注射或4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管；④心跳驟停：CPR。

3 結(jié) 果

氣管內(nèi)全麻4214例帶管患者，氣管導(dǎo)管拔管時(shí)長(zhǎng)22min，PACU 留室平均時(shí)間59 min。5例非計(jì)劃轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療，余按原計(jì)劃轉(zhuǎn)出PACU。

麻醉復(fù)蘇期患者極易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的問(wèn)題，因此，護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，以患者為中心，密切觀察病情，落實(shí)呼吸道管理措施，對(duì)減少全身麻醉恢復(fù)期患者預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，保障手術(shù)成功、確保復(fù)蘇期安全有重要的作用。