《醫(yī)心方》腎藏精理論辨治不孕不育病證特色研究

胡冬裴，顧云之*，顧渙鎣，楊海東，楊天龍

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 200120；2.昆山花橋人民醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 昆山 215300）

優(yōu)生優(yōu)育伴隨著經(jīng)濟(jì)繁榮、社會(huì)進(jìn)步而日趨成為人們追求的目標(biāo)，它是社會(huì)文明的標(biāo)志，是社會(huì)持續(xù)高品質(zhì)發(fā)展的源動(dòng)力。不孕不育病證是多種原因致腎藏精的功能失常，產(chǎn)生與生殖系統(tǒng)子宮、卵巢、陰囊等有關(guān)的一系列病證的總稱(chēng)。包括不孕、不育、月經(jīng)失調(diào)、遺精、早泄、早衰等生殖系統(tǒng)疾病。中醫(yī)基于腎藏精優(yōu)生優(yōu)育、延年益壽的理論歷代傳承，歷史悠久，對(duì)當(dāng)今臨床診療有重要的指導(dǎo)意義。《醫(yī)心方》是反映唐代以前中醫(yī)學(xué)成就的綜合性醫(yī)書(shū)，保留了唐以前醫(yī)家大量的臨床經(jīng)驗(yàn)方，該書(shū)包括《肘后備急方》（晉代葛洪）、《諸病源侯論》（隋代巢元方）、《千金要方》（唐代孫思邈）及《外臺(tái)秘要》（王燾）等重要醫(yī)著的內(nèi)容，被日本學(xué)術(shù)界稱(chēng)為“東洋醫(yī)學(xué)的至寶”、“日本方書(shū)之府庫(kù)”,備受學(xué)者關(guān)注與研究?！夺t(yī)心方》作者丹波康賴(lài)收集各家觀點(diǎn)，將唐以前醫(yī)家的理論與經(jīng)驗(yàn)方藥有效收納，內(nèi)容包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷、臨床治療、草藥收集、針灸理論、食療養(yǎng)生等諸方面。

1 《醫(yī)心方》的文獻(xiàn)研究

1.1 丹波康賴(lài)生平

《醫(yī)心方》作者丹波康賴(lài)，東漢靈帝劉宏（168年～188年）第十三代孫。劉宏第五代孫高貴王避三國(guó)時(shí)期戰(zhàn)亂局面，在日本應(yīng)神天皇時(shí)期移民大和國(guó)檜限郡，受到天皇封賜，為移居日本第一代。第二代，志努轉(zhuǎn)移居住丹波國(guó)，即以丹波為姓。至三十代丹波元太賜姓多紀(jì)，之后亦有以多紀(jì)為姓者。第五代孫高貴王精通通醫(yī)學(xué)，后裔多擅長(zhǎng)醫(yī)術(shù)，遂成為著名的醫(yī)學(xué)世家[1]66。丹波康賴(lài)出生于延喜十一年（911年），卒于長(zhǎng)德元年（995年），享年84歲，精通中醫(yī)，為針博士，是“丹波介”（介為官職）。除編纂《醫(yī)心方》外，還有《神遣方》、 《康賴(lài)本草》等專(zhuān)著[1]66。

1.2 《醫(yī)心方》背景

中國(guó)進(jìn)入唐朝發(fā)展迅猛，盛唐文明不斷影響及周邊國(guó)家，日本也較早受到中國(guó)文化影響。日本重視中國(guó)文化，先后派遣使團(tuán)來(lái)華學(xué)習(xí)中醫(yī)。公元753年，鑒真大師東渡日本，給日本帶去了很多中醫(yī)文獻(xiàn)，培養(yǎng)了一批日本中醫(yī)醫(yī)家，中國(guó)對(duì)日本醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展有著重要的作用[2]19。

在《醫(yī)心方》之前，日本已有兩部大型醫(yī)學(xué)書(shū)籍。一部為《大同類(lèi)聚方》（一百卷，公元808年），侍醫(yī)出云廣貞等選編著；一部為《金蘭方》（五十卷，公元868年），菅原岑嗣等編撰。隨著中日文化和醫(yī)學(xué)的交流，新資料的大量補(bǔ)充，促使丹波康賴(lài)編著成《醫(yī)心方》[2]19。

1.3 《醫(yī)心方》版本

《醫(yī)心方》共30卷，丹波康賴(lài)撰（公元十世紀(jì)，日本平安時(shí)期）。整理校勘有三次：一為天養(yǎng)二年（1145年）御本、醫(yī)家本、宇治本三家對(duì)勘整理；二為寬政三年（1791年），丹波元德會(huì)合醫(yī)家本、仁和寺本；三為江戶醫(yī)學(xué)館（十九世紀(jì)）多紀(jì)元堅(jiān)、多記元昕等校勘刻印[3]369。歷代有《醫(yī)心方》傳抄本，杉立義一（日本醫(yī)史學(xué)家）確認(rèn)《醫(yī)心方》各種抄本有53種，存在3個(gè)抄本系統(tǒng)：御本-半井家本、宇治本、醫(yī)家本。半井家卷子本《醫(yī)心方》（三十卷），抄寫(xiě)時(shí)間最古，為完帙，為目前最佳善本[3]。

2 《醫(yī)心方》不孕不育病證辨證-腎虛為本尤重腎精

腎藏象理論是中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)的重要組成部分。中醫(yī)學(xué)的“腎”，具有腎藏精、精生髓、髓養(yǎng)骨（齒）、腎主水、腎主納氣等功能。中醫(yī)腎系統(tǒng)除了腎臟以外還包括子宮、睪丸等生殖系統(tǒng)，別稱(chēng)為外腎。《醫(yī)心方》中涉及“腎”相關(guān)概念：腎精，腎氣，腎陽(yáng)，腎陰，腎藏精，腎主水液，腎主納氣，腎主生殖，腎生骨髓?！夺t(yī)心方》腎藏精理論探究，對(duì)腎藏象理論指導(dǎo)臨床病證研究具有重要的意義?！夺t(yī)心方》從多角度探求不孕、不育、月經(jīng)失調(diào)、遺精、早泄等生殖系統(tǒng)疾病，有外感病因、內(nèi)傷病因包括七情、飲食、勞逸及其他病因藥邪等。病機(jī)包括腎精虧損，腎虛髓虧，腎陽(yáng)虧虛，腎陰虧虛，腎氣不固，腎虛寒凝，腎虛寒濕等諸多內(nèi)容。對(duì)中醫(yī)理論有效指導(dǎo)臨床具有重要意義。

腎藏精，狹義的精專(zhuān)指腎中之精，簡(jiǎn)稱(chēng)“腎精”。[4]腎與命門(mén)相通?！峨y經(jīng)?三十九難》：“命門(mén)者，精神之所舍也；男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通”。狹義的命門(mén)專(zhuān)指目、子宮、精室等。腎中之精，來(lái)源于父母的生殖之精。因其與身俱來(lái)，先天即有，故稱(chēng)“先天之精”。來(lái)源于人出生以后，機(jī)體從飲食中攝取的營(yíng)養(yǎng)成分，以及臟腑生理活動(dòng)過(guò)程中化生的精微物質(zhì)，即后天之精。“先天之精”和“后天之精”相互依存，相互為用。先天之精賴(lài)后天之精的不斷培育和充養(yǎng)，后天之精賴(lài)先天之精的活力資助，不斷攝入和化生。二者在腎中密切結(jié)合組成腎中精氣，以維持機(jī)體的生命活動(dòng)和生殖能力。

腎藏精，是指腎有攝納、貯存、封藏精氣的生理功能。若腎對(duì)精氣的封藏作用減退，即腎失封藏，則導(dǎo)致腎中精氣無(wú)故流失，形成腎中精氣虧虛的病理變化。腎藏精主生殖理論在《醫(yī)心方》中論述頗多，如第二十八卷《玉房秘訣》云：“治男子陰痿不起，起而不強(qiáng)，就事如無(wú)情，此陽(yáng)氣少腎源微也。”[6]第十三卷論虛勞夢(mèng)泄精，《病源論》云：“腎虛為邪所乘，邪客于陰，則夢(mèng)交接，令腎虛弱不能制于精，故因夢(mèng)感動(dòng)而泄精?！盵6]第二十四卷治無(wú)子，《病源論》云：“然婦人挾疢無(wú)子，皆由勞傷血?dú)猓錈岵徽{(diào)。而受風(fēng)寒，客于子宮，致胞內(nèi)生疾?；蛟陆?jīng)澀閉，或崩內(nèi)帶下，致陰陽(yáng)之氣不和，經(jīng)血之行乖候，故無(wú)子也?！盵6]同時(shí)強(qiáng)調(diào)過(guò)度或不正確的性生活也可致病。如論及房中傷損，第二十八卷《玉房秘訣》提到：“凡人之所以衰微者，皆傷于陰陽(yáng)交接之道爾?！薄澳苤庩?yáng)之道者成五樂(lè)，不知之者，身命將夭，何得歡樂(lè)，可不慎哉?！盵6-]可見(jiàn)不恰當(dāng)?shù)姆渴聞趽p可以導(dǎo)致腎之損傷，進(jìn)而導(dǎo)致腎系病證的發(fā)生。腎虛是不孕不育的根本，提示腎精腎氣在生殖功能中的重要性。

造成不孕不育癥病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為凡不孕不育以腎虛為根本。現(xiàn)代多見(jiàn)的多囊卵巢綜合征是育齡期女性常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂和代謝異常類(lèi)疾病。中醫(yī)學(xué)中雖沒(méi)有多囊卵巢綜合證這一病名，但是根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”等疾病范疇。張亞認(rèn)為腎虛、肝郁、脾弱是多囊卵巢綜合證發(fā)病的中醫(yī)病機(jī)，臨床治療應(yīng)用補(bǔ)腎健脾疏肝法可能取得較好療效[5]。王穎等探討肥胖型多囊卵巢綜合證的病因病機(jī)，認(rèn)為此型患者病機(jī)以腎虛為本，痰濕為標(biāo)，治療宜集中在與肥胖相關(guān)的痰濕的形成機(jī)制及以腎為主導(dǎo)的生殖軸功能的恢復(fù)[7]上。腎虛是多囊卵巢綜合征不孕發(fā)生的重要病機(jī)，對(duì)臨床辨證論治具有積極的指導(dǎo)意義。

3 《醫(yī)心方》不孕不育病證治療-精彩紛呈彰顯特色

對(duì)于不孕不育病證的治療方面精彩紛呈，無(wú)論是豐富的方法還是獨(dú)特的方藥，都值得深入挖掘與研究。

縱觀《醫(yī)心方》中對(duì)腎不藏精不孕不育病證的遣方用藥，有補(bǔ)益腎氣，滋補(bǔ)腎陰，補(bǔ)精填髓，補(bǔ)腎攝精，滋補(bǔ)腎精，補(bǔ)腎壯陽(yáng)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，澀精止遺，益氣攝精，補(bǔ)腎安胎，溫腎散寒，溫補(bǔ)脾腎等，可以明晰醫(yī)家的辨治思想，藥物雖多，卻有規(guī)律可循，自成風(fēng)格，卻又緊扣腎藏精之中心，充分反映了當(dāng)時(shí)醫(yī)家的用藥特點(diǎn)，為現(xiàn)代臨床不孕不育病證的治療用藥提供有力的依據(jù)。

3.1 治療方法精彩紛呈

《醫(yī)心方》收集了眾多方書(shū)，治療遺精、陰痿、無(wú)子、月經(jīng)不調(diào)等病證，除應(yīng)用方藥內(nèi)服，還結(jié)合豐富且簡(jiǎn)單有效的外治方法，同時(shí)足夠重視針灸之法，足見(jiàn)當(dāng)時(shí)臨床醫(yī)學(xué)較高的發(fā)展成就，為現(xiàn)代臨床辨治不孕不育病證開(kāi)拓多樣化治療的途徑，可以達(dá)到造福于人類(lèi)的治療效果。

3.1.1 內(nèi)治方藥，精準(zhǔn)實(shí)用

《醫(yī)心方》中反映該時(shí)期治療不孕不育病證豐富的遣方用藥，難能可貴。書(shū)中針對(duì)男子陰萎不育及女子不孕證的病因病機(jī)進(jìn)行有效治療。第二十四卷治無(wú)子，《病源論》云：“婦人挾疢無(wú)子，皆由勞傷血?dú)猓錈岵徽{(diào)。而受風(fēng)寒，客于子宮，致胞內(nèi)生疾?；蛟陆?jīng)澀閉，或崩內(nèi)帶下，致陰陽(yáng)之氣不和，經(jīng)血之行乖候，故無(wú)子也。”“男人無(wú)子者，其精清如水，冷如鐵，皆無(wú)子?！薄盀a精，精不射出，俱聚在陰頭，亦無(wú)子也?！盵6]《千金方》云：“凡人無(wú)子，當(dāng)夫妻俱有五勞七傷所致。治之法，男服七子散，女服紫石門(mén)冬丸。[6]《僧深方》用慶云散治男子陽(yáng)氣不足，不能施化，施化無(wú)所成，“天門(mén)冬、菟絲子、桑上寄生、紫石英、覆盆子、五味子、天雄、石斛、術(shù)?！盵6]《極要方》治療無(wú)子不受精，精入即出，為子門(mén)閉，用“山茱萸、酸棗、柏子仁、五味子。”[6]第二十八卷《玉房秘訣》云：“治男子陰痿不起，起而不強(qiáng)，就事如無(wú)情，此陽(yáng)氣少腎源微也，方用“蓯蓉、五味、蛇床子、菟絲子、枳實(shí)?！盵6]洞玄子云：禿雞散治男子五勞七傷，陰痿不起，為事不能，“蓯蓉、五味子、菟絲子、遠(yuǎn)志、蛇床子。”[6]《玉房指要》“鹿角散治男子五勞七傷，陰痿不起，卒就婦人臨事不成，中道痿死，精自引出，小便余瀝，腰背疼冷方。柏子仁、菟絲子、蛇床子、車(chē)前子、遠(yuǎn)志、五味子、蓯蓉。”[6]《范汪方》遠(yuǎn)志丸治男子七傷陰痿不起，續(xù)斷、薯蕷、遠(yuǎn)志、蛇床子、肉蓯蓉?！盵6]常用方劑男子陰痿有七子散、慶云散、精薄而冷方、禿雞丸、鹿角散、開(kāi)心薯蕷腎氣丸、遠(yuǎn)志丸、蓯蓉丸（陰陽(yáng)痿不起）；女子不孕有紫石門(mén)冬丸、益多散、不受精子門(mén)閉方、不生子方、無(wú)子方；不孕不育有承澤丸；五勞七傷有三人九子丸、六生散等補(bǔ)腎溫陽(yáng)方，常用藥物使用頻次依次是蛇床子、蓯蓉、菟絲子、遠(yuǎn)志、五味子、薯蕷、鹿茸、桂心、續(xù)斷、柏仁、巴戟天、山茱萸、杜仲、天雄、人參、石斛、鐘乳、附子、烏頭、黃芪、車(chē)前子等補(bǔ)腎壯陽(yáng)之品，根據(jù)不同情況配伍用藥。如《耆婆方》治療陰痿，蛇床子單味酒服[6]；《蘇敬本草注》治療陰痿“薯蕷為粉食之”的食療法[6]；同時(shí)提出禁忌《陶景本草注》：“芰實(shí)被霜之后食之令陰不強(qiáng)”[6]；《蘇敬本草注》：“鹿脂不可近丈夫陰”[6]等，對(duì)當(dāng)今優(yōu)生優(yōu)育極具指導(dǎo)意義。

書(shū)中對(duì)男子遺精失精的治療內(nèi)容亦極為精彩,《小品方》云：“龍骨散治男子失精百術(shù)不治方：龍骨、薰草、桂肉、干姜”“韭子湯治失精方：韭子、龍骨、赤石脂?！盵6]《僧深方》云：“禁精湯主失精羸瘦”“韭子、生粳米?！盵6]《千金方》治虛勞尿精，用韭子、稻米?！盵6]遺精常用方劑龍骨散、韭子湯、夢(mèng)泄精方、小便失精及夜夢(mèng)泄精方、數(shù)夢(mèng)交失精方禁精湯、失精方、虛勞尿精方、枕中丸、虛勞少精方等，常用藥物韭子、龍骨、石榴皮、桑螵蛸、赤石脂、粳米、鹿聾、巴戟天等補(bǔ)腎固澀收斂之品。根據(jù)不同情況配伍用藥?！陡鹗戏健穼?duì)溺精治療栝蔞、滑石、石葦?shù)惹鍩崂穂6]；《小品方》治療失精用韭子龍骨加用赤石脂[6]；《千金方》治療虛勞尿精方用“韭子、稻米”補(bǔ)氣食療[6]；《葛氏方》失精、精中有血方，用父蛾。[6]《千金方》對(duì)虛勞少精方還外用治療“漿煮蒺藜令熟，洗陰”[6]。可謂豐富多彩。

3.1.2 外治劑型，精彩紛呈

中醫(yī)外治法是與內(nèi)服藥物治病相對(duì)而言的一種治療方法，也是中醫(yī)學(xué)的重要特色之一。豐富的外治法和多樣化的給藥途徑體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀念的特點(diǎn)，外治法與內(nèi)治法相結(jié)合，殊途同歸，可以取得更好的治療效果。

《醫(yī)心方》在治婦科疾病等疾病中記載了眾多外治方法，涉及局部外涂、熏洗、敷、烙、等多種方法。第十三卷，《葛氏方》治虛勞夢(mèng)遺泄精，外用“雄雞肝、鯉魚(yú)膽，令涂陰頭?！盵6]治虛勞少精，《千金方》提到：“漿煮蒺藜令熟，洗陰。”[6]。薰法為一種全身體表性給藥途徑，為外治法之一，薰法通過(guò)體表皮膚給藥吸收，藥效得以更好的發(fā)揮，達(dá)到治療目的。

第二十一卷專(zhuān)論婦科諸病，婦人陰癢，《葛氏方》用“蛇床草、節(jié)、刺，燒作灰，納陰中。”[6]《僧深方》用黃連、黃柏各二兩，以水三升，煮取一升半，溫洗，日三?！盵6]治療婦人陰冷，《延齡圖》用“石硫黃、蒲黃（二分），上二味，搗篩為末，三指撮（粗括反）納一升湯中，洗玉門(mén)?！盵6]第七卷論男子陰瘡，《葛氏方》“削黃柏，煮以洗之”[6]“狼牙草根，煮以洗漬之?！盵6]“煮地榆以洗漬之，合甘草尤佳?！盵6]《極要方》用“黃連、胡粉、黃柏為散，敷瘡上。”[6]《新錄要方》治陰癢水出“干姜末粉之?！薄靶尤薀∮?，涂之?！盵6]也可分別以蕪菁子、棘針、桃皮葉洗，薤白搗汁涂等。[6]外治法特色顯著，簡(jiǎn)單易行，至今仍有重要的參考價(jià)值。

3.1.3 針灸治療，嫻熟精妙

《醫(yī)心方》第二卷專(zhuān)論針灸，包括孔穴名稱(chēng)、部位以及主治。其中治療腎系病證涉及穴位包括：涌泉、然谷、照海、水泉、大鐘、太溪、陰谷、橫骨、肓俞、幽門(mén)、步郎、俞府。

“然谷二穴：（一名龍淵，在足內(nèi)踝前，起大骨下陷者中。刺入三分，留三呼，灸三壯。足少陰腎脈。主：不嗜食，熱病煩心，足寒凊，嗌內(nèi)腫，上重下輕；女子不孕，男子精溢，黃疸。）”[6]主不孕、精泄。為后世醫(yī)家正確地選用穴位，應(yīng)用針刺治療腎系病證提供了有意義的參考。

《醫(yī)心方》灸法運(yùn)用嫻熟，第二十四卷收錄當(dāng)時(shí)醫(yī)家治療無(wú)子灸法治療，《新錄方》：“灸中極穴，在臍下四寸?！盵6]取穴部位論述詳細(xì)，為臨床灸法之楷模，值得借鑒。

總結(jié)歸納《醫(yī)心方》中不孕不育病證的有助生長(zhǎng)發(fā)育與生殖的補(bǔ)腎填精藥物，使用頻次依次是蛇床子、蓯蓉、菟絲子、遠(yuǎn)志、五味子、薯蕷、鹿茸、桂心、續(xù)斷、柏仁、巴戟天、山茱萸、杜仲、天雄、人參、石斛、鐘乳、附子、烏頭、黃芪等，以滋補(bǔ)為主，方劑七子散、慶云散、禿雞丸、鹿角散、開(kāi)心薯蕷腎氣丸、遠(yuǎn)志丸、蓯蓉丸、紫石門(mén)冬丸、益多散、承澤丸、三人九子丸、六生散等為主；也有固澀收斂類(lèi)，藥物有韭子、龍骨、石榴皮、桑螵蛸、赤石脂、粳米、鹿聾、巴戟天等補(bǔ)腎固澀收斂之品。遺精常用方劑龍骨散、韭子湯、夢(mèng)泄精方、禁精湯、失精方、虛勞尿精方、枕中丸、虛勞少精方等，用藥以溫性為主，如溫腎壯陽(yáng)之蛇床子、蓯蓉、鹿茸、天雄、鐘乳、附子、烏頭等，可見(jiàn)當(dāng)時(shí)醫(yī)家認(rèn)為補(bǔ)腎填精在治療該類(lèi)疾病的重要性，但是醫(yī)家用藥中兼顧調(diào)補(bǔ)氣陰的薯蕷、杜仲、人參、石斛、黃芪亦為常用之品，提示臨床治療該類(lèi)病證時(shí)，務(wù)必要顧護(hù)津氣，以達(dá)到更好的治療效果，不愧為一代醫(yī)學(xué)之大家。

4 結(jié) 論

《醫(yī)心方》有效記載唐以前醫(yī)家的理論與經(jīng)驗(yàn)方藥，經(jīng)典闡述了中醫(yī)藏象理論，較早記載“無(wú)子”之稱(chēng)，較早明確無(wú)子與先天因素的關(guān)系。認(rèn)識(shí)到不孕、不育、月經(jīng)失調(diào)、遺精、早泄、早衰等與腎藏精密切相關(guān)，深入系統(tǒng)的闡述了中醫(yī)腎藏精功能失調(diào)導(dǎo)致不孕不育病證的關(guān)鍵。辨證思路開(kāi)拓，視角獨(dú)到；強(qiáng)調(diào)腎虛為本但尤重腎精。辨治細(xì)致翔實(shí)，先辨精氣虛實(shí)，重點(diǎn)以精氣為主導(dǎo)，以虛實(shí)為綱要，進(jìn)而開(kāi)展相關(guān)辨證；治法強(qiáng)調(diào)填補(bǔ)腎精，滋補(bǔ)為先。善用溫藥，兼顧氣陰，遣方用藥?kù)`活，精彩紛呈，特色彰顯；又常結(jié)合薰洗涂塞納等外治法，外治內(nèi)治相得益彰；擅用針灸，獨(dú)到使用腎經(jīng)穴位，未見(jiàn)醫(yī)家提及。《醫(yī)心方》實(shí)質(zhì)是當(dāng)時(shí)醫(yī)家對(duì)不孕不育病證辨證論治特色研究的垂范，彰顯了中醫(yī)學(xué)成就，為后世腎藏象理論的進(jìn)一步發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，同時(shí)也較好地指導(dǎo)后世醫(yī)家更深刻地認(rèn)識(shí)腎不藏精病證，為現(xiàn)代臨床拓寬診治思路提供較大裨益。