乳腺癌術后壓瘡的現(xiàn)況及預防進展

李 順，王 玲*，嚴 謹，吳小霞

（中南大學湘雅三醫(yī)院乳甲疝外科，湖南 長沙 410000）

乳腺癌是威脅女性健康的最常見惡性腫瘤之一，由乳腺癌引起死亡率為23%，在全球占女性總死亡率的14%[1]。術后患者傷口均會進行有效加壓包扎止血，如果受壓處皮膚未得到有效保護就會發(fā)生壓瘡，特別是腋窩繃帶處。壓瘡出現(xiàn)的原因是局部的組織長時間受壓迫，微循環(huán)障礙導致皮下組織缺血缺氧，加上理化因素的刺激及本身的營養(yǎng)不良，至組織出現(xiàn)壞死現(xiàn)象[2]。乳腺癌術后壓瘡是刻不容緩的護理問題。現(xiàn)對乳腺癌術后壓瘡的相關文獻進行了總結與分析，其綜述如下。

1 乳腺癌術后壓瘡好發(fā)部位

對壓瘡產(chǎn)生的原因認知局限在壓瘡主要發(fā)生于長期臥床患者的骶尾部，國際造口治療師王泠指出[3]，只要施加足夠的壓力并有足夠長的時間，任何部位都有可能發(fā)生壓瘡。乳腺癌術后壓瘡多發(fā)生手術傷口包扎處，主要由于包扎要加壓并且時間長，同時關節(jié)活動的摩擦也導致局部皮膚的發(fā)紅，如未采用干預措施，可以發(fā)生不同程度的壓瘡。

2 乳腺癌術后壓瘡的產(chǎn)生原因

2.1 力學因素

根據(jù)研究可知，長達4小時的4.67kPa以下的壓力或壓力不斷變化的情況下，即便25.3kPa達到1個小時其組織也不會改變，但是當壓力在9.3kPa的情況下持續(xù)2個小時就會使得細胞發(fā)生不可逆的變化，進而使得組織出現(xiàn)損傷[4]。而在乳腺癌患者術后，傷口包扎要加壓并且時間長，易發(fā)生壓瘡。

2.2 皮膚自身的抵抗力改變

由于皮膚出現(xiàn)潮濕的現(xiàn)象，手術中的血液、體液及沖洗液浸漬皮膚、PH值改變和保護性油脂喪失，使得皮膚變得非常容易被壓迫或者受到摩擦[5]，乳腺癌術后由于傷口的加壓包扎，導致血液、體液等的外滲，使得患者皮膚角質(zhì)層的防御作用降低，酸堿度改變，角質(zhì)層破壞，導致皮膚組織受損[6]，利于細菌的進入和繁殖，出現(xiàn)胸背部與腋窩的壓紅現(xiàn)象，導致壓瘡產(chǎn)生。

2.3 再灌注出現(xiàn)的損傷

手術結束后，患者的傷口由之前的缺氧和缺血情況轉變成為短時間內(nèi)的快速充血，進而使得組織出現(xiàn)再灌注損傷，這種損傷就是氧自由基的大量產(chǎn)生，也是傷口出現(xiàn)損傷的主要原因之一[7]。

3 引發(fā)乳腺癌術后壓瘡的危險因素

3.1 患者自身的因素

3.1.1 體重

研究指出[8]，患者的體重是與患者皮膚的受壓迫的程度呈現(xiàn)正相關狀態(tài)，當體重大于75kg，臥床對于胸背部皮膚的壓力變大。體型太過瘦弱的時候，其皮下沒有經(jīng)過脂肪組織的保護，加壓包扎壓迫血管，導致血液循環(huán)的不好，局部易出現(xiàn)壓瘡。

3.1.2 年齡因素

有研究者[9]使用waterlow評分表間接體現(xiàn)了年齡和壓瘡的關系，患者年齡過大，其運動和神經(jīng)的活力相比較年輕人會偏低，感覺衰退，反射遲緩，皮膚會出現(xiàn)松弛的現(xiàn)象，并干燥老化沒有彈性，其皮下的組織也會變得相當薄，當局部受到外界的壓迫后很容易導致皮膚以及其皮下的組織出現(xiàn)缺血的情況，易發(fā)生壓瘡。

3.1.3 心理方面因素

乳腺癌患著大多為女性，患者會經(jīng)歷各種負面情緒，部分老年女性對疾病的知識缺乏，對腫瘤預后產(chǎn)生不確定感、恐懼、懷疑、抑郁、焦慮等[10]。當患者恐懼心理時，其中樞的神經(jīng)系統(tǒng)以及其內(nèi)分泌系統(tǒng)會出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象，使得內(nèi)穩(wěn)態(tài)被破壞，皮膚組織對于外來的壓力的抵抗能力就會降低，很容易出現(xiàn)壓瘡。

3.2 患者手術方面因素

3.3.1 麻醉因素

乳腺癌患者進行手術需要麻醉，而麻醉藥物的阻滯會使得受阻的部位其以下的血管出現(xiàn)擴張，血流變得緩慢，其傷口以及受到壓迫的胸背部及其腋窩沒有了正常的血液循環(huán)[11]。而患者暫時的失去了對麻醉部位的所出現(xiàn)的不適反應，這樣會出現(xiàn)組織缺氧缺血加重的現(xiàn)象，易發(fā)生壓瘡。

3.3.2 溫度和濕度的影響

當人的體溫升高時，人新陳代謝所需要的能量也會相應增加[12]。人體的組織不間斷的受到壓迫導致缺血和缺氧以及營養(yǎng)不良，而且體溫也升高使得代謝需求6變高，令發(fā)生壓瘡的幾率變得很大。濕度也會加大壓瘡產(chǎn)生的幾率。

3.3.3 醫(yī)務人員操作的影響

術后需要彈性繃帶加壓包扎，護理過程中，醫(yī)護人員的不恰當操作反而加大壓瘡產(chǎn)生的風險，在乳腺術后傷口敷料換藥時膠布粘貼方法不對，對傷口周圍的皮膚牽拉過緊，有的患者對膠布過敏或粘貼張力過大，使傷口周邊完好皮膚發(fā)紅起皰、破皮等[13]。

4 乳腺癌術后壓瘡的預防以及處理

4.1 實施預防的管理，將護理的質(zhì)量提高

提高對于壓瘡病人的護理質(zhì)量首先要加強護理人員對壓瘡的管理。能夠有效的降低壓瘡患者的痛苦及其并發(fā)癥[14]。很多的研究人員在這方面做出了研究[15-18]，從各個方面入手如護理路徑圖，采用責任制等加強管理，使得護理的質(zhì)量相應的得到了提高。

4.2 優(yōu)化護理的措施，改進護理用品

4.2.1 對人員加強培訓

定期對護理人員進行壓瘡相關知識培訓和護理行為干預非常必要[19]，采用不同形式對護理人員進行壓瘡知識的培訓，鼓勵其學習國內(nèi)外防治壓瘡的新理念與方法，加強防范意識，正確的使用乳腺癌壓瘡的風險評估表，當患者出現(xiàn)壓瘡時及時上報并且能夠進行分析處理等。

4.2.2 提高術前訪視的質(zhì)量

在手術前對可能會發(fā)生壓瘡的患者實施個性化的護理，提高預防意識，完善術前用物準備及對患者進行全方位的生理心理評估，針對患者的情況制定預防計劃[20]，這樣可以減少壓瘡護理中出現(xiàn)的盲目性。對可能發(fā)生壓瘡部位的皮膚進行保護，使患者的局部壓力得以緩解。

4.2.3 對護理的材料進行改良，提高局部防壓效果

有研究人員對手術過程中與皮膚接觸的地方使用棉墊等進行保護，乳腺癌患者主要是對其胸背部與腋窩部位做出相應準備，能夠?qū)κ中g過程中出現(xiàn)的問題作出準確的調(diào)整[21]。譚東等[22]對患者的胸背部和腋窩預防其產(chǎn)生壓瘡的做法是貼康惠爾泡沫敷料。張杰[23]等使用瓊脂墊與醫(yī)用的透明薄膜結合從而對胸背部及腋窩的壓瘡進行預防?；颊咝g后的壓瘡，主要由于繃帶壓力造成的，可以對其進行改良。

4.2.5 規(guī)范操作流程

正確規(guī)范使用壓瘡風險評估量表，采取無張力手法貼膠布，防止剪切力損傷皮膚，有助于壓瘡愈合，減輕患者痛苦[24]；包扎力度適宜，密切觀察患者皮膚情況變化，做好嚴密的交接工作。

總之，乳腺癌術后壓瘡形成的原因有很多，給護理工作人員帶來了極大的困難[25-27]，也給病患帶來了許多痛苦，針對目前的研究現(xiàn)狀，其預防方面的措施是比較完善的，但是其治療措施沒有統(tǒng)一的方案，而且其評估也具有一定的局限性。這不僅需要術前，術中防預，更需要術后的護理，因此其還需要進行進一步的相關方面的研究和探討。