糖尿病患者延續(xù)護(hù)理的研究進(jìn)展

金烈烈

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

1 延續(xù)護(hù)理的概念

延續(xù)護(hù)理通常是指保證患者在更換治療機(jī)構(gòu)或治療科室時(shí)，其接受的健康服務(wù)能夠保持連續(xù)性，保證患者病情的控制[3]。目前研究已對(duì)延續(xù)護(hù)理的主要內(nèi)容（信息、管理、關(guān)系）達(dá)成基本共識(shí)，其中信息延續(xù)是指各健康照顧機(jī)構(gòu)或科室醫(yī)護(hù)對(duì)患者既往史和個(gè)人情況的連續(xù)使用，保證患者在不同機(jī)構(gòu)或不同科室就醫(yī)時(shí)醫(yī)生獲得信息的準(zhǔn)確性；管理延續(xù)是指對(duì)患者的病情進(jìn)行持續(xù)的管理與護(hù)理，因?yàn)榛颊叩牟∏榕c身體狀況是隨著時(shí)間不斷變化的，因此不同時(shí)間患者的需求不同，這就需要一種連續(xù)、統(tǒng)一的管理才能夠滿足患者的實(shí)際需要；關(guān)系延續(xù)是指患者在出院后仍與就醫(yī)時(shí)的日常服務(wù)指導(dǎo)者保持連續(xù)的咨詢服務(wù)關(guān)系，保證患者對(duì)自我病情的及時(shí)掌握。

2 延續(xù)護(hù)理的干預(yù)方式

2.1 社區(qū)延續(xù)性護(hù)理

糖尿病患者延續(xù)護(hù)理中社區(qū)護(hù)理在延續(xù)護(hù)理體系中至關(guān)重要。林倍倍等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者有74.48%出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，需要加強(qiáng)糖尿病社區(qū)管理。王美玲[5]對(duì)已出院的75例糖尿病患者進(jìn)行健康教育講座、用藥時(shí)間與方法指導(dǎo)等社區(qū)延續(xù)性護(hù)理，發(fā)現(xiàn)這些活動(dòng)能夠有效地提高糖尿病患者的飲食控制能力和保健意識(shí)。因此需要后期培養(yǎng)更多合格的糖尿病社區(qū)延續(xù)護(hù)理?？谱o(hù)士，制定培訓(xùn)?？谱o(hù)士的核心方案中，至少應(yīng)包括準(zhǔn)入考核與從事社區(qū)實(shí)踐練習(xí)兩方面內(nèi)容[6]。

2.2 電話隨訪

糖尿病患者延續(xù)護(hù)理中電話隨訪是現(xiàn)在醫(yī)院科室常用的方法之一，是指由護(hù)士根據(jù)對(duì)出院后患者的備案，安排實(shí)際的引導(dǎo)方式，利用電話定期對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理的方式，不需要患者購買特殊的設(shè)備或?qū)W習(xí)特殊的技能，能為更多的患者提供延續(xù)護(hù)理，是確保延續(xù)護(hù)理服務(wù)成功實(shí)施的有效手段[7]。簡(jiǎn)平等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性病患者最愿意通過電話隨訪進(jìn)行后續(xù)護(hù)理，在所有延續(xù)護(hù)理形式需求中占比74.2%。且調(diào)查顯示臨床護(hù)士認(rèn)為對(duì)出院病人進(jìn)行?？浦R(shí)宣教是電話隨訪最重要內(nèi)容之一，但當(dāng)前護(hù)理隊(duì)伍年輕，專科知識(shí)較薄弱。臨床工作中要提供針對(duì)性培訓(xùn)，藥物知識(shí)、心理學(xué)知識(shí)、?？浦R(shí)是重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容提高臨床護(hù)士電話隨訪的能力。

2.3 專科護(hù)理門診

糖尿病患者延續(xù)護(hù)理中?？崎T診可以詳細(xì)近距離給患者檢查、指導(dǎo)、健康教育的一種延續(xù)護(hù)理方式。?？谱o(hù)理門診一般由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并獲得糖尿病治療資質(zhì)證書的?？谱o(hù)士在門診對(duì)患者進(jìn)行出院后病情延續(xù)護(hù)理的方法[9]。糖尿病?？谱o(hù)理門診可以給予患者全面系統(tǒng)的健康教育和指導(dǎo)，幫助患者規(guī)范和完善自我管理，同時(shí)可為糖尿病患者建立獨(dú)立安全的護(hù)理檔案，針對(duì)患者的實(shí)際需求進(jìn)行規(guī)律的定期隨訪，更有利于患者病情的控制。曹秀霞等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)60.9%的2型糖尿病患者愿意回院咨詢。但?？谱o(hù)理門診延續(xù)性護(hù)理方式，由于時(shí)間和空間的局限性，僅適用于出入醫(yī)院較為便捷、時(shí)間較為空閑的患者，距離醫(yī)院較遠(yuǎn)或時(shí)間不充足的患者進(jìn)行專科門診護(hù)理較為困難。而且?？谱o(hù)理門診還受具有資質(zhì)護(hù)士人員不足等方面因素的限制，在后期的延續(xù)服務(wù)跟進(jìn)方面有些力不從心。建議醫(yī)院可聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，讓醫(yī)院的專業(yè)優(yōu)勢(shì)與社區(qū)的便捷優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來，提高和壯大社區(qū)?？崎T診管理糖尿病患者的力量和水平，使糖尿病?？崎T診護(hù)理服務(wù)得到有效延續(xù)。

2.4 家庭隨訪

糖尿病患者延續(xù)護(hù)理中家庭隨訪是一種醫(yī)護(hù)走出醫(yī)院走向患者的延續(xù)護(hù)理方法之一。家庭隨訪是指通過面對(duì)面的交流與溝通的方式，使得護(hù)士與患者或其家庭成員之間能夠保持持續(xù)的聯(lián)系與交流的一種延續(xù)護(hù)理方式[11]。杜潔挺等[12]通過對(duì)家庭隨訪和后續(xù)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式來檢驗(yàn)家庭隨訪的效果，結(jié)果顯示家庭隨訪可以結(jié)合2型糖尿病病人家庭真實(shí)情況，針對(duì)具體問題開展護(hù)理隨訪，能夠改善病人自我管理能力和遵醫(yī)行為，更有效控制血糖穩(wěn)定，使生活質(zhì)量提升。但由于家庭隨訪需要花費(fèi)大量的人力和時(shí)間，導(dǎo)致其實(shí)施成本過高，且容易受到天氣、交通等多種因素的制約，在實(shí)際中實(shí)施度不高。家庭隨訪要盡量和患者約好時(shí)間，以免患者不在家?；蚧颊呒抑杏惺虏槐汶S訪。

2.5 參考文獻(xiàn)基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理方式

糖尿病患者延續(xù)護(hù)理中微信作為一種新的社交媒介以及微信對(duì)表達(dá)形式的不同，糖尿病微信延續(xù)護(hù)理越來越普及。微信作為一種流行的溝通的應(yīng)用，具有可通過文字、音頻、視頻交流的特點(diǎn)，使糖尿病患者在出院后能夠獲取更豐富生動(dòng)的糖尿病相關(guān)知識(shí)?？禒q等[13]通過在微信公眾號(hào)上定時(shí)發(fā)布糖尿病健康教育知識(shí)的方式對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，使患者能隨時(shí)得到微課堂形式的教育。一年后對(duì)比兩個(gè)試驗(yàn)組的相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)微信延續(xù)護(hù)理組的患者在疾病有關(guān)知識(shí)掌握、自我管理、疾病控制等方面都比常規(guī)護(hù)理組有大幅度提高（P＜0.05）。微信延續(xù)護(hù)理有利有弊，優(yōu)點(diǎn)是能實(shí)時(shí)為患者解答疑問并及時(shí)更新和發(fā)布相關(guān)護(hù)理知識(shí)，但維護(hù)微信公眾號(hào)需要一個(gè)或多個(gè)護(hù)士24h開機(jī)，無形中對(duì)本就任務(wù)繁重的護(hù)士增加了工作量， 占用了其原本的休息時(shí)間， 可能增大護(hù)士的額外工作壓力，造成精神過度緊張等問題。

3 小 結(jié)

糖尿病是一種只可預(yù)防尚不能完全治愈的慢性疾病，因此延續(xù)護(hù)理對(duì)糖尿病患者具有重要意義。由于逐漸對(duì)糖尿病延續(xù)護(hù)理的關(guān)注和重視不斷加大，對(duì)糖尿病病人的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)形式也越來越多。筆者總結(jié)了延續(xù)護(hù)理的五種方式，即社區(qū)延續(xù)性護(hù)理、電話隨訪、?？谱o(hù)理門診、家庭隨訪和微信延續(xù)護(hù)理，并對(duì)其優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了比較。未來如何結(jié)合大數(shù)據(jù)和人工智能更有效、更長(zhǎng)期的開展延續(xù)性護(hù)理值得我們進(jìn)一步探索和思考。