1例老年重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)舒適度的護理

喬筱竹，黃迎春*

（1.泰州市人民醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 泰州 225300；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210000）

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種臨床常見的急腹癥，它病情兇險、并發(fā)癥多且預(yù)后較差，病死率可高達10%-15%[1]。而老年SAP為病理過程復(fù)雜、病情兇險、治療棘手的高危急腹癥。研究表明營養(yǎng)支持能有效控制SAP引發(fā)的繼發(fā)性高代謝，在很大程度上控制由炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的胰腺或胰腺外組織壞死，是SAP綜合治療的重要組成部分[2]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EEN)是SAP患者的首選營養(yǎng)方式，能有效保護腸黏膜結(jié)構(gòu)，改善營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]，故保證老年SAP患者EEN有效地實施、減少喂養(yǎng)不耐受，可直接影響預(yù)后。本科于2017年10月21日收治1例老年重癥急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫的患者，在腸內(nèi)營養(yǎng)期間患者舒適度降低，無法耐受，通過心理干預(yù)及發(fā)明專利的使用，患者舒適感增加，心理狀態(tài)及依從性提升，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性增強，營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)并順利出院?，F(xiàn)將其在實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間的護理經(jīng)驗報告如下。

1 病例簡介

患者，女，65歲，因右上腹疼痛1天于9月15日入住我院，入院診斷：急性胰腺炎（E級）伴急性腹膜炎。入院后予胃腸減壓、抑酸抑酶、補液、抗感染等常規(guī)治療，并于9月20日赴腔鏡室置入復(fù)爾凱鼻腸管一根行腸內(nèi)營養(yǎng)；EN第三日患者出現(xiàn)口鼻腔粘膜紅腫，腹部脹痛，要求中斷EN治療，予積極的護理干預(yù)；9月30日患者在B超引導(dǎo)下留置腹腔穿刺引流管兩根并行間斷腹腔沖洗引流。10月19日因發(fā)熱、嘔吐不止從我院轉(zhuǎn)至南京總院治療，好轉(zhuǎn)后為求進一步診治，于10月22日擬診為“急性胰腺炎（重癥）穿刺術(shù)后,胰腺假性囊腫”重新收住我院。入院時體重50 kg，身高165 cm，BMI18.36 Kg/m2，白蛋白32.5 g/L，營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutritional risk sereening2002,NRS2002)評分4分。入院后在抑酸抑酶的治療基礎(chǔ)上繼續(xù)行鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），改善營養(yǎng)狀況；針對并發(fā)的胰腺假性囊腫在B超引導(dǎo)下行腹腔雙套管穿刺引流術(shù)，并行持續(xù)負(fù)壓沖洗引流；同時予以積極的心理照護和康復(fù)鍛煉。最終，患者生理、心理狀況明顯改善，復(fù)測體重55 kg，BMI20.20 Kg/m2，白蛋白42.6 g/L，并于11月22日轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行康復(fù)治療。

2 護 理

2.1 老年患者心理護理

患者在疾病初期因病情較重，年齡較大，應(yīng)對壓力、焦慮等負(fù)性情緒的能力較弱，加之患者不愿意給子女增添負(fù)擔(dān)，故而抵抗腸內(nèi)營養(yǎng)治療。責(zé)任護士通過每日查房與護理的間隙誘導(dǎo)患者交談，耐心傾聽，捕捉患者情緒中的細微波動。老年患者表達能力相對較弱，經(jīng)?；乇芘c年輕護士的交流，責(zé)任護士通過參與家屬與患者的對話拉近與老年患者的距離，增強其信任感。因患者對單側(cè)鼻腔留置雙管抵觸較大，責(zé)任護士向患者表達充分理解“我非常理解您的痛苦，我在做檢查的時候也插過胃鏡，但是您仔細想想，如果不放管子，病就好不了，前面的苦不就白熬了嗎？”患者感受到來自醫(yī)務(wù)人員的充分理解，焦慮情況好轉(zhuǎn)?；颊咦优^多，但與其長子感情較深，責(zé)任護士私下與長子交流，讓其多于患者溝通，安撫患者，引導(dǎo)患者向家屬吐露心聲，緩解抑郁情緒，患者愿意配合治療。

2.2 EN舒適度護理

2.2.1 臨床經(jīng)鼻置管病人專用滴鼻器的發(fā)明使用

患者因治療需要，單側(cè)鼻腔放置雙管（鼻胃、鼻腸管），口鼻腔粘膜干燥易破，舒適度差；加之年齡較大，病情較重，患者抵抗情緒明顯，甚至一度想要中斷腸內(nèi)營養(yǎng)治療。針對此情況責(zé)任護士首先通過使用化學(xué)試劑瓶的滴管將石蠟油滴入患者鼻腔，希望起到潤滑的作用；但由于工具的限制，藥液不能呈霧狀充滿整個鼻腔且留有死角，不僅收效甚微，甚至增加患者不適。后根據(jù)團隊頭腦風(fēng)暴和各種工具的試驗，最終形成了“臨床經(jīng)鼻置管病人專用滴鼻器”，并且申報了專利。該專利由三部分組成：第一部分（瓶身）：內(nèi)置所需滴鼻的藥液，后期可直接與3M公司相關(guān)產(chǎn)品連接；第二部分（噴管）：由一根塑料軟管（長度5 cm，直徑0.3 cm），內(nèi)置鋼筋可塑型導(dǎo)絲組成，可根據(jù)實際任意調(diào)節(jié)方向角度，更加方便臨床使用；第三部分（噴頭）：噴頭直徑0.4 cm，四面留孔，將藥液霧化，以充滿鼻腔。通過該專利的應(yīng)用，患者口鼻腔粘膜得到保護，減少了破損和出血的風(fēng)險，惡心、干嘔的癥狀減輕，舒適感增強，依從性增加，腸內(nèi)營養(yǎng)治療順利進行。

2.2.2 康樂寶造口袋彈力膠貼的應(yīng)用

患者經(jīng)鼻置管使用3M公司生產(chǎn)的膚色宜拉膠帶進行固定，出油和沾水后易松脫，需經(jīng)常更換防止管道滑脫，更換過程中易牽拉病人管道造成不適。針對此情況責(zé)任護士和團隊參考文獻采用康樂寶造口袋彈力膠貼[5]進行固定，產(chǎn)品為造口袋的附加裝置，遇油更加親膚，且透明美觀，固定牢靠，減少了更換膠布的頻次，避免了更換過程中造成的不適，進一步提升了患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的舒適度。

2.2.3 口腔護理

患者因長期不能經(jīng)口進食，再加上放置鼻胃、鼻腸管后局部摩擦和壓迫，導(dǎo)致口腔黏膜充血，因此口腔護理尤為重要。責(zé)任護士每日觀察患者口腔黏膜情況，用棉球蘸生理鹽水為病人行口腔護理，完畢后再使用專用噴鼻器將云南白藥噴于黏膜充血處，3次/天；同時指導(dǎo)患者經(jīng)常用溫水或生理鹽水漱口，早晚用2.5%碳酸氫鈉溶液漱口；全胃腸內(nèi)營養(yǎng)時鼓勵患者咀嚼各種口味的口香糖，既可以去除口腔異味，還能增加唾液分泌，刺激胃泌素的釋放，從而促進腸蠕動，營養(yǎng)胃腸粘膜[6]。2周后患者口腔粘膜充血消失。

2.2.4 優(yōu)化喂養(yǎng)流程

患者因EN第三日出現(xiàn)腹部脹痛不適，故在此基礎(chǔ)之上優(yōu)化喂養(yǎng)流程，具體措施包括①嚴(yán)格控制腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度和量，行序貫輸注；②精確床頭抬高角度，減輕腹脹癥狀，防止誤吸的發(fā)生；③因患者年齡較大，且病發(fā)于冬季，故使用加熱泵對營養(yǎng)液進行持續(xù)加熱，以減少胃腸道的不耐受；④預(yù)防性的使用促胃動力藥、乳酸菌調(diào)節(jié)腸道菌群，生大黃早期導(dǎo)泄，預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

2.3 持續(xù)負(fù)壓沖洗引流

根據(jù)患者并發(fā)的胰腺假性囊腫行腹腔持續(xù)負(fù)壓沖洗引流，并制定了“八字”口訣：一看，觀察引流液的性質(zhì)、顏色和量以及穿刺點的情況；二聽，聽吸引聲，正常的吸引聲因為負(fù)壓與水流交織在一起的“嘶嘶”聲，當(dāng)聽不到聲音應(yīng)立即檢查；三轉(zhuǎn)，當(dāng)吸引發(fā)出細而尖的“鳴笛聲”時可能是管道內(nèi)吸入了異物，可適當(dāng)轉(zhuǎn)動管道以恢復(fù)通暢；四巡，加強巡視；五調(diào)，根據(jù)患者耐受情況及滲出情況及時調(diào)整負(fù)壓；六問，詢問患者主訴；七標(biāo)，每根導(dǎo)管給予相應(yīng)標(biāo)示，嚴(yán)格交接班；八固，使用有效方法固定管道，必要時適當(dāng)約束。

2.4 早期離床活動

根據(jù)患者病情制定個性化階梯式功能鍛煉方案，使用活動式輸液架早期帶泵活動，鞏固了腸內(nèi)營養(yǎng)治療的的效果，促進了患者的康復(fù)進程。

3 小 結(jié)

該患者因年齡較大，病情較重，治療過程曲折，且單側(cè)鼻腔留置雙管，故心理脆弱，充滿焦慮和恐懼；又因舒適度低，抵抗腸內(nèi)營養(yǎng)治療，從而影響其康復(fù)進程。針對此類特殊病人，責(zé)任護士首先通過積極的心理誘導(dǎo)緩解了患者緊張、恐懼的負(fù)性情緒；在此基礎(chǔ)之上圍繞如何提升其舒適度為目標(biāo)制定個性化的序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)護理方案，并發(fā)明了實用型專利以緩解經(jīng)鼻置管病人的不適感。通過查閱文獻，尋找更加先進科學(xué)的鼻貼固定材料，為病人節(jié)約了費用，也為醫(yī)院節(jié)省了資源。故而，針對老年SAP患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，應(yīng)注重心理照護，采用個性化的護理方案，以使患者的舒適度和滿意度得到進一步的提升。