一例遲發(fā)型羊水栓塞產(chǎn)婦的護理

寧玉紅

（南通和美家婦產(chǎn)科醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

羊水栓塞（AFE）是指在分娩過程中，羊水有形成份（胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞）突然進入母體血循環(huán)引起的急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭或突然死亡等一系列嚴重癥狀的綜合征[1]。少數(shù)患者在陰道分娩或剖宮產(chǎn)后2 h內(nèi)，不經(jīng)心肺功能衰竭及肺水腫階段，直接進入凝血功能障礙所致的大量陰道出血或傷口滲血階段，稱為遲發(fā)型羊水栓塞（DAFE）[2]。DAFE因缺乏急性AFE典型的臨床表現(xiàn)，甚至僅表現(xiàn)為大量陰道出血，且休克程度無法用出血解釋，容易誤診而延誤治療[2]。2018年5月我院收治了1例遲發(fā)型羊水栓塞的產(chǎn)婦，經(jīng)精心治療和護理成功挽救了母兒生命，并保住其子宮，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

產(chǎn)婦申某，女性，31歲，已婚，住院號201820909。產(chǎn)婦因“停經(jīng)40周，下腹痛兩天”于2018年05月06日03：50步行入院，平素月經(jīng)周期28-29天，末次月經(jīng)：2017-07-29，預(yù)產(chǎn)期：2018-05-06。既往體??；否認心、肺、肝、腎等疾病史；否認糖尿病、高血壓、血液病病史；否認手術(shù)及外傷史；否認藥物及食物過敏史；否認輸血史。生育史：1-0-0-1，2014年順產(chǎn)一男孩，現(xiàn)體健。

2 護理要點

2.1 產(chǎn)時急救護理

糾正缺氧，保持呼吸道通暢。患者發(fā)病時有出現(xiàn)輕微呼吸困難癥狀，予高流量（8 L/min）面罩吸氧后癥狀明顯緩解，后予持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧（2 L/min）。配合胎吸助娩，做好新生兒的搶救處理。保持3條靜脈通路通暢，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，大聲復(fù)述一遍，確認無誤后執(zhí)行，保留藥物安瓿，搶救結(jié)束后與另一名護士核對無誤后丟棄。啟動全院危急重癥搶救小組成員進行搶救。留取各類標本并及時送檢，備血，關(guān)注檢查結(jié)果。輸注血漿、懸浮少白細胞紅細胞、纖維蛋白原、血小板、冷沉淀等血制品過程中，嚴格查對制度，無菌操作，保障用血安全。輸血搶救過程中采用輸血加壓器，加快輸血速度。每小時觀察一次尿量情況，正確記錄出入液量，予速尿20 mg靜脈推注利尿消除肺水腫，預(yù)防腎衰竭?；颊叱霈F(xiàn)休克癥狀，護士積極協(xié)助麻醉醫(yī)生予建立中心靜脈通路并配合醫(yī)生補充血容量，同時監(jiān)測凝血情況，輸入凝血因子，同時使用升壓、止血、糾正酸中毒等藥物，觀察記錄使用情況、監(jiān)測生命體征及出血情況。

2.2 病情觀察

持續(xù)心電監(jiān)護，每10～30分鐘監(jiān)測血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度。聽診肺部有無濕啰音，以及時發(fā)現(xiàn)肺水腫。觀察神志、面色，有無皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血，觀察末梢循環(huán)及留置針處有無滲漏，以及痰、尿、便的顏色，記出入量。觀察宮底高度及陰道出血，按壓宮底后有無大量血塊和血液從陰道流出，稱重法準確記錄出血量。觀察輸血療效。動態(tài)觀察檢查結(jié)果：如血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能等。

2.3 預(yù)防感染的護理

配合醫(yī)生嚴格合理使用抗生素治療，并觀察藥效。減少家屬探視次數(shù)，按母嬰同室進行房間空氣消毒。醫(yī)務(wù)人員操作前洗手、消毒并嚴格執(zhí)行無菌原則。為產(chǎn)婦做會陰護理前用清水擦洗會陰，然后用消毒液消毒會陰；進行會陰側(cè)切傷口護理時，戴無菌手套；外噴潔悠神防感染。加強生活護理，勤擦洗，每次便后清洗會陰，勤換會陰墊，更換床單元和病員服。監(jiān)測體溫變化、關(guān)注輔助檢查結(jié)果如白細胞計數(shù)。

2.4 預(yù)防下肢深靜脈血栓

抬高雙下肢，促進靜脈回流。指導(dǎo)床上活動雙下肢，指導(dǎo)產(chǎn)婦做踝泵運動，一天5-6次，每次3-5分鐘，經(jīng)常下床活動。進食高蛋白、高熱量、高纖維、多維生素飲食、多飲水，保持大便通暢。彈力繃帶輪流捆綁雙下肢，每班觀察下肢血運情況。

2.5 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后堅持純母乳喂養(yǎng)，及時排空乳汁，預(yù)防乳腺炎的發(fā)生。飲食上清淡易消化，營養(yǎng)豐富，適當(dāng)補充含鐵豐富飲食，如花生米加紅豆加紅棗煮粥喝，可以糾正貧血的程度。遵醫(yī)囑應(yīng)用硫酸亞鐵緩釋片，告知用藥后大便的顏色可能變成黑色屬于正?，F(xiàn)象。觀察子宮復(fù)舊及惡露恢復(fù)情況，會陰側(cè)切口處恢復(fù)情況，有異常及時聯(lián)系處理。

3 護理體會

緩慢型羊水栓塞（DIC型），呼吸血循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，有時可以沒有明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為產(chǎn)后大出血，血不凝，這一類型若能早期診斷，搶救成功的機會較大，本例即為緩慢型（DIC型），發(fā)病時護士發(fā)現(xiàn)后及時匯報醫(yī)生予高流量（8 L/min）吸氧、維生素C2.0 g（改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況）靜脈推注、地塞米松10 mg靜脈推注，同時抽血常規(guī)、凝血功能等送檢，并通知全院搶救小組成員到場，及時用藥并觀察藥物療效，做好搶救時間和各種用藥及用藥效果記錄，加強保暖，安慰產(chǎn)婦情緒，促進舒適，觀察生命體征及尿量情況，半小時向醫(yī)生匯報一次，維護各種管道的通暢，加壓輸液輸血，經(jīng)過歷時5小時12分鐘的搶救配合產(chǎn)婦及新生兒均搶救成功，同時保住了子宮。新生兒及產(chǎn)婦回室后母嬰同室，純母乳喂養(yǎng)。產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，陰道流血不多，未出現(xiàn)DIC及產(chǎn)后出血現(xiàn)象。指導(dǎo)床上活動雙下肢，做踝泵訓(xùn)練，經(jīng)常下床活動，未發(fā)生下肢靜脈血栓。