ICU危重癥患者行床旁CRRT治療的護理干預(yù)

馮美芳

（廣西桂東人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 梧州 543001）

CRRT即連續(xù)性腎臟替代治療，是模擬腎小球的濾過原理，通過對流和彌散方式來清除溶質(zhì)和多余的水分為目標。其可較好的維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，容量波動小，溶質(zhì)清除率高。床旁CRRT治療對于急性腎功能衰竭、重癥胰腺炎、膿毒血癥、嚴重電解質(zhì)紊亂及MODS等危重患者，通過密切的監(jiān)測及系統(tǒng)的護理，保證了CVVH的有效運轉(zhuǎn)，在重癥監(jiān)護工作中應(yīng)用最為廣泛[1]。我科自2014年12月開展危重患者床旁CRRT治療以來，獲得了良好的臨床護理效果。于是選擇2017年6月～2018年6月采用床旁CRRT治療150例ICU危重患者作為研究對象，重點分析討論ICU危重患者行床旁CRRT治療的護理方法與療效，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科于2017年6月～2018年6月收治并行CRRT的危重患者150例作為研究對象，其中男85例，女65例，年齡均在28～79歲之間，平均年齡（54.3±2.5）歲；其中急性腎功能衰竭55例，重癥胰腺炎15例，膿毒血癥28例，MODS患者42例，嚴重電解質(zhì)紊亂患者10例。

1.2 方法

該150例患者均選擇雙腔留置管進行股靜脈或頸內(nèi)靜脈做血管通路，采用CVVH進行CRRT救治，前置換或前置換和后置換，置換液流量為25～35 ml/kg/h，血流量150～200 ml/min，透析液流量為1000～1500 ml/h。并根據(jù)患者自身情況來進行抗凝治療，采用全身抗凝或無肝素治療，治療時間根據(jù)患者自身情況及濾器壽命情況決定為10～14小時或24小時以上持續(xù)治療。

1.3 護理方法

1.3.1 心理護理

在ICU危重患者中，清醒患者及家屬都會對疾病的擔(dān)憂及對治療的不放心。需耐心講解CRRT操作的必要性，講解成功患者的經(jīng)驗效果，語言通俗易懂，護士應(yīng)熟練掌握CRRT機的操作技術(shù)，多安慰患者（煩躁患者可根據(jù)醫(yī)囑適當鎮(zhèn)靜、約束），消除患者及家屬的顧慮。

1.3.2 血管通路管理

建立和保持一個良好的血管通路是保證CRRT順利進行的先決條件。建立血管通道,穿刺部位選擇頸內(nèi)靜脈和股靜脈為最佳[2],保持血液管路固定通暢，確保導(dǎo)管的位置良好，以保證足夠的血流量。護理血透導(dǎo)管口時要嚴格消毒，嚴密觀察周圍有無滲血、紅腫等，保持局部敷料干凈，上機前先抽出上次的肝素封管液，確定無血栓后再上機。在CRRT治療過程中，將管路動靜脈接頭和導(dǎo)管用治療巾包好并固定。如患者煩躁不安伴或情緒不穩(wěn)定等，應(yīng)適當約束或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜，以確保導(dǎo)管通暢。

1.3.3 生命體征監(jiān)測

CRRT治療過程中應(yīng)嚴密監(jiān)測患者體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓等，并觀察患者神志、意識的變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并給予積極處理，并根據(jù)血壓的變化，調(diào)節(jié)置換液流量、血流量及脫水量。

1.3.4 血生化及血氣監(jiān)測

上機前準確了解各生化指標，上機后3～4 h檢測血生化、血凝及血氣分析指標，必要時檢測血常規(guī)，特別是血鉀、血鈉、血鈣、血糖、凝血功能等，并根據(jù)檢查結(jié)果隨時調(diào)整置換液的配方，必要時在外周靜脈進行補充，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[3]。

1.3.5 正確及時處理機器報警

機器報警分為兩大類：①液體泵停止，血泵繼續(xù)運轉(zhuǎn)②血泵和液體泵都停止。護士應(yīng)熟練CRRT機的性能及操作規(guī)程，上機連接患者進行機器運轉(zhuǎn)時，應(yīng)避免或盡量減少因準備不充足或不熟練等人為因素引起的血泵停止或空氣進入濾器，引起凝血，血泵停止運轉(zhuǎn)是造成凝血的重要因素，必須馬上進行處理。要正確判斷及時處理機器的各種報警，如壓力報警等。當壓力逐漸升高時要及時報告醫(yī)生并積極處理，調(diào)整導(dǎo)管的位置，調(diào)整抗凝劑的劑量，必要時更換濾器或管路等。

1.3.6 體液的管理

CRRT治療中了解每小時液體平衡情況，隨時記錄液體出人量,保持液體出人量平衡,維持體內(nèi)電解質(zhì)、水分和酸堿的平衡,同時也是作為超濾量調(diào)整的依據(jù)[4]。

1.3.7 并發(fā)癥的防控

①出血：及早發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整抗凝劑用量，減量或停用，以免加重并發(fā)癥。②低血壓：減慢脫水速度，補液，升壓藥。③感染：嚴格無菌技術(shù)操作原則，減少感染誘因，防止醫(yī)源性感染。④內(nèi)環(huán)境紊亂：修改配方及CRRT方案。⑤血栓：使用導(dǎo)管前嚴格消毒管口、抽出導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水和血凝塊。管路中有凝血發(fā)生時禁止強行回血，必要時溶栓治療，高凝患者適當調(diào)整抗凝方案。⑥低溫：檢查機器加溫系統(tǒng)工作狀態(tài)，調(diào)節(jié)置換液的溫度,保持室溫在22～25℃，監(jiān)測體溫，增加保溫措施，給予積極的營養(yǎng)支持。

1.3.8 消毒隔離措施

可重復(fù)使用的設(shè)備、機器做到一人一物一用一消毒。配置換液時應(yīng)嚴格無菌操作，配制前洗手，戴口罩、帽子，配制使用時間不超過4小時。工作人員每次操作前應(yīng)洗手或手消毒，消毒導(dǎo)管時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，及時更換污染的被服、衣褲，每次行CRRT結(jié)束后，機器表面予500 mg/L含氯消毒液進行擦拭。

2 結(jié) 果

經(jīng)過治療和護理后，本組150例患者經(jīng)CRRT搶救治療后，99例（66%）好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房；22例（15%）由于經(jīng)濟問題，自動出院；9例（6%）因不配合治療病情加重；20例（13%）因原發(fā)基礎(chǔ)疾病多，死于MODS。有效率（83.2%）即等于99/（99+20）高，患者治療過程中均未出現(xiàn)體液失衡、大出血、漏血等嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

CRRT技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，在搶救治療危重患者中具有獨特的優(yōu)勢。臨床實踐證明，CVVH對心功能影響小[5],使患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,要保證整個治療過程順利進行,保證治療效果,不僅需要做好患者治療護理,而且需要熟悉機器性能,熟練掌握各種報警的處理等。同時，在行CRRT治療過程中給予科學(xué)、專業(yè)、有效的護理措施也會對患者最終的治療效果產(chǎn)生相當大影響。臨床護理干預(yù)在ICU危重患者CRRT治療中的應(yīng)用，可以從檢測病情變化、心理護理、血管通路管理、并發(fā)癥的防控等多層面進行護理干預(yù)，以確保CRRT治療的效果以及患者的舒適度，降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，使患者獲得最大的收益。本文研究表明，ICU危重患者行床旁全面的CRRT治療可以提高患者的療效，有效率高，并發(fā)癥少，護理效果顯著，值得推廣臨床應(yīng)用。