Ⅲ型膽道閉鎖患兒Kasai手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

黃 霞，孟紅艷，李 炳，陳衛(wèi)兵，高 林

（江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002）

膽道閉鎖（biliary atresia,BA)是新生兒時(shí)期梗阻性黃疽的主要病因之一，出生存活兒中發(fā)病率為1／16700～1／10000，女?huà)攵嘁?jiàn)[1]。肝門空腸吻合術(shù)（Kasai手術(shù))是依靠自體肝臟建立膽汁引流治療膽道閉鎖的唯一有效方法[2]。隨著Kasai手術(shù)的開(kāi)展，新技術(shù)如腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，先天性膽道閉鎖患兒得到了較好的治療，由于術(shù)后患兒并發(fā)癥嚴(yán)重，存活率不高[3]，因此對(duì)圍術(shù)期護(hù)理要求極高。本文收集了我院2014年2月至2016年2月25例Ⅲ型膽道閉鎖患兒行腹腔鏡輔助膽道造影Kasai手術(shù)治療的病例，針對(duì)圍術(shù)期的護(hù)理難點(diǎn)，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患兒2 5例，男1 0例，女1 5例，手術(shù)時(shí)年齡5 8～1 2 3 d。2 0例患兒表現(xiàn)為生理性黃疸消退后復(fù)出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，且漸出現(xiàn)色淺大便和尿色加深；5例患兒自出生后即出現(xiàn)黃疸，經(jīng)治療后效果不佳。所有患兒均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為身長(zhǎng)和體質(zhì)量不足，實(shí)驗(yàn)室檢查有不同程度的貧血、肝功能和凝血功能異常。25例患兒中合并腹股溝斜疝5例，臍疝2例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例，房間隔缺損1例，巨細(xì)胞病毒性肝炎9例。

1.2 手術(shù)方法

本組患兒均采用氣靜復(fù)合全麻，經(jīng)腹腔鏡下膽道造影和探查術(shù)確診為Ⅲ型膽道閉鎖。根據(jù)腹腔鏡探查輔助膽道造影的結(jié)果，23例行Kasai術(shù)，2例行Kasai術(shù)并行部分肝方葉切除。

1.3 結(jié)果

25例患兒術(shù)后住院18～38d，均好轉(zhuǎn)出院。2例出院后因肝功能衰竭，家長(zhǎng)放棄繼續(xù)治療死亡，12例出院后發(fā)生不同程度的膽管炎，其中7例發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)。對(duì)本組患兒進(jìn)行了2～11個(gè)月的隨訪，患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，肝腎功能及血膽紅素基本正常。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 腸道準(zhǔn)備 膽道閉鎖患兒術(shù)前采用溫鹽水低壓回流洗腸，給予充分的腸道準(zhǔn)備以減少腸道生物群，減少術(shù)后發(fā)生膽管炎的機(jī)會(huì)。本組患兒術(shù)前三天遵醫(yī)囑予以溫鹽水50～100ml小量回流灌腸，選擇8號(hào)吸痰管經(jīng)凡士林充分潤(rùn)滑后插入肛門7～15cm，20ml注射器抽取溫生理鹽水（39～41°），滴水至前臂內(nèi)側(cè)試探溫度，以免溫度太高燙傷腸粘膜[4]，緩慢注入肛門10～20mL后，保留5～10分鐘，緩慢回抽生理鹽水，保持進(jìn)出量平衡，如此反復(fù)沖洗2～5次。2.1.2 改善體質(zhì) 評(píng)估患兒的血色素、肝功能及凝血功能狀況，遵醫(yī)囑予以輸注白蛋白或血漿、補(bǔ)充氨基酸及脂肪乳、給予能量合劑、思美泰等藥物改善功能、補(bǔ)充維生素K1及凝血因子改善凝血功能，促進(jìn)手術(shù)成功。

2.1.3 心理護(hù)理 膽道閉鎖患兒的照護(hù)者多為患兒母親，針對(duì)該人群心理壓力過(guò)大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重、疾病相關(guān)知識(shí)缺乏以及社會(huì)支持薄弱四大問(wèn)題[5]，我們給予情感上的支持并提供專業(yè)的疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。入院后患兒父母自愿加入我科建立的“膽道閉鎖交流群”，在群內(nèi)可得到及時(shí)的指導(dǎo)信息，學(xué)會(huì)術(shù)后科學(xué)照護(hù)患兒的正確方法，為本次手術(shù)做好積極準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位管理 自患兒術(shù)后麻醉完全清醒保持左側(cè)、上身略高臥位；自醫(yī)囑開(kāi)奶，SICU護(hù)士必須維持該體位喂養(yǎng)；患兒轉(zhuǎn)入普通病房后，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)者采用右手抱喂(患兒的頭部枕在母親的右臂上，胸貼胸、腹貼腹的姿勢(shì))的體位[6]，強(qiáng)調(diào)每次哺喂后保持上半身抬高臥位30分鐘以上，睡眠時(shí)注意維持左側(cè)斜坡臥位。在膽道閉鎖Kasai 術(shù)后膽管炎的發(fā)生機(jī)制中，王瑋等[7]-[8]認(rèn)為腸管反流是引起膽管炎的主要原因。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 本組患兒入院后飲食醫(yī)囑均由營(yíng)養(yǎng)師開(kāi)具，并給予個(gè)性化床邊指導(dǎo)。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，堅(jiān)持少量多次哺喂，奶后采取左側(cè)斜坡臥位。本組中對(duì)15名母乳不足的患兒采用短鏈脂肪酸奶粉進(jìn)行補(bǔ)充。

2.2.3 術(shù)后監(jiān)測(cè) 患兒術(shù)后均置入我科的SICU，實(shí)施保護(hù)性隔離并給予專業(yè)照護(hù)，待患兒恢復(fù)飲食且維持正常體溫72h以上的為出SICU指征。發(fā)熱是膽管炎發(fā)作前兆的典型癥狀之一，每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，高熱期間每小時(shí)測(cè)量1次，體溫超過(guò)38.5℃，即予降溫處理，采用物理方法降溫，忌用藥物降溫，以免加重肝臟的負(fù)擔(dān)。本組患兒術(shù)后住院期間均未出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)。觀察皮膚、鞏膜黃染變化，如黃疸逐漸消退，大便顏色逐漸加深，變?yōu)辄S色或黃綠色，即表示治療有效。因此術(shù)后我們將每次大便保留在固定的帶蓋容器內(nèi)，這樣便于觀察與對(duì)比，還可減少氣味的揮發(fā)與細(xì)菌的播散。我們給每位患兒建立大便手冊(cè)，每 2-3 天記錄一次，并標(biāo)上記號(hào)與正常大便相比較，患兒出室后指導(dǎo)家長(zhǎng)繼續(xù)記錄并教會(huì)其觀察方法。

2.2.4 管路護(hù)理（1）本組患兒回室時(shí)均帶有胃腸減壓管、腹腔引流管、保留尿管，SICU護(hù)士交接完患兒后妥善固定各管道，保持通暢，防止其扭曲、折疊、脫落，定時(shí)擠壓引流管，術(shù)后一般1h擠壓一次腹腔引流管，保持引流通暢[9]。記錄引流物的顏色、性質(zhì)及量。若發(fā)現(xiàn)引流液為鮮紅色提示可能有腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血或吻合口滲血；若引流液渾濁或有沉淀，提示可能有感染，均需立即匯報(bào)醫(yī)生給予及時(shí)處理。（2）膽道閉鎖患兒住院久且抗生素使用時(shí)間和頻次高，本組患兒在入院72 小時(shí)之內(nèi)積極完成了靜脈評(píng)估治療，5例患兒于術(shù)前置入經(jīng)外周靜脈中心置管（PICC），15例患兒術(shù)中置入頸內(nèi)中心靜脈置管（CVC）,5例患兒經(jīng)評(píng)估選擇置入26G靜脈留置針。所有患兒均使用10ml注射器生理鹽水正壓封管，8AM、17PM、1AM交接班時(shí)檢查回血及穿刺部位情況。本組患兒中1例PICC發(fā)生機(jī)械性靜脈炎經(jīng)水膠體敷料聯(lián)合喜遼妥處理后好轉(zhuǎn)，3例CVC因縫線松脫導(dǎo)管滑脫予以拔管。本組患兒平均留置時(shí)間為8d，拔管后導(dǎo)管尖端培養(yǎng)均為陰性，中心靜脈導(dǎo)管提前拔除者輔以置入26G靜脈留置針，所有患兒均順利完成了住院期間的靜脈治療。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察 （1）膽道閉鎖術(shù)后45%～60%的患兒會(huì)發(fā)生膽管炎[10]，其中半數(shù)發(fā)生在6個(gè)月內(nèi)，90%的患兒發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)。王炳煌等[8]認(rèn)為凡能引起腸內(nèi)容物反復(fù)返流入膽道的因素均可發(fā)生返流性膽管炎。患兒表現(xiàn)為不明原因的煩躁、拒食、腹脹，膽汁排出量減少，大便顏色變淺，發(fā)熱，黃疸顏色加深，白細(xì)胞增加等。此時(shí)要加大激素用量，更改抗生素。（2）膽道閉鎖術(shù)后早期出現(xiàn)腹水與引流不暢、低白蛋白血癥及膽腸吻合口瘺有關(guān)。密切觀察腹腔引流液情況，及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用白蛋白、靜脈營(yíng)養(yǎng)及奧曲肽等藥物。（3）術(shù)后早期出血與凝血功能障礙、血管損傷及應(yīng)激等有關(guān)，常常發(fā)生在術(shù)后2周左右[11]。本組患兒中1例于術(shù)后12天出現(xiàn)血便，伴血色素進(jìn)行性下降，予以血凝酶應(yīng)用并輸注懸浮紅細(xì)胞后病情好轉(zhuǎn)。

3 出院指導(dǎo)

患兒出院并不等于治療結(jié)束，隨著時(shí)間推移家長(zhǎng)的依從性會(huì)有所下降。我科出院時(shí)發(fā)放膽道閉鎖宣教手冊(cè)，指導(dǎo)家長(zhǎng)飲食、用藥、異常大便的觀察、需復(fù)查的項(xiàng)目等。囑注意觀察患兒皮膚和鞏膜黃染變化情況，尤其是大便顏色的變化，對(duì)照比色卡繼續(xù)記錄患兒大便手冊(cè)，出院后1、3、6個(gè)月復(fù)診，復(fù)查B超及肝功能，監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育的情況，

4 小 結(jié)

對(duì)膽道閉鎖的外科治療，早期手術(shù)（8周以內(nèi)）和肝門纖維塊的徹底切除是兩個(gè)重要的因素[12]。Chan等[13]首次報(bào)道，腹腔鏡Kasai術(shù)后患兒的5年原肝存活率為50%。針對(duì)25例Ⅲ型膽道閉鎖Kasai手術(shù)后的患兒存在的護(hù)理問(wèn)題，我們給予細(xì)心的護(hù)理，包括管路、用藥、飲食體位管理和出院指導(dǎo)，出院后進(jìn)行了2～11個(gè)月的隨訪，患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，肝腎功能及血膽紅素基本正常。細(xì)致的針對(duì)性護(hù)理對(duì)于提高術(shù)后的治療效果具有重要意義，經(jīng)過(guò)采取積極的應(yīng)對(duì)措施，可以取得滿意的效果。