帶蒂髂腹股溝皮瓣在修復(fù)中老年上肢軟組織缺損中的應(yīng)用

朱振興，繆玉龍，鄧智明，邵志恩，潘健鵬

(江蘇揚(yáng)州大學(xué)附屬常熟市第二人民醫(yī)院 手足一科，江蘇 常熟 215500）

上肢的軟組織缺損，特別是手部的皮膚軟組織缺損，容易出現(xiàn)骨骼及肌腱外露，臨床上通常需要皮瓣來(lái)覆蓋創(chuàng)面。隨著目前生活水平的不斷提高，患者對(duì)于手部功能恢復(fù)的要求也相應(yīng)提高。對(duì)于中老年患者來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)上肢皮膚軟組織缺損后，由于自身?xiàng)l件的限制，以往只能截肢處理，但患者往往有著強(qiáng)烈的保肢要求，故皮瓣的選擇就存在一定的局限性。本院自2013年8月-2017年12月，應(yīng)用帶蒂髂腹股溝皮瓣修復(fù)中老年上肢皮膚軟組織缺損31例，術(shù)后皮瓣全部成活，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男22例，女9例，年齡均在45以上，平均57.3歲。致傷原因：機(jī)器傷18例，重物壓砸傷8例，車(chē)禍傷5例。受傷部位：手部軟組織缺損24例，前臂缺損7例。 軟組織缺損面積：5 cm×6 cm～8 cm×14 cm。其中合并有高血壓病19例，糖尿病11例，室性早搏4例，腦梗后遺癥1例，低蛋白血癥3例。本組31例中合并骨折13例，合并肌腱損傷24例，合并神經(jīng)損傷11例，合并動(dòng)脈損傷6例?；颊咴谑軅?～3 h內(nèi)先行急診Ⅰ期清創(chuàng)修復(fù)組織，予骨折內(nèi)固定、肌腱縫合、血管神經(jīng)吻接等處理，其中20例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的骨、肌腱外露的軟組織缺損，在術(shù)后5～7 d予Ⅱ期皮瓣修復(fù)；11例在Ⅰ期修復(fù)術(shù)后10～14 d出現(xiàn)皮膚軟組織壞死，予擴(kuò)創(chuàng)治療后出現(xiàn)骨、肌腱外露的軟組織缺損，行Ⅱ期皮瓣修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善各類(lèi)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、心電圖。高血壓、高血糖患者應(yīng)及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，術(shù)前有效控制血壓、血糖，血壓控制在130～150 mmHg/80～90 mmHg，空腹血糖控制在5.5～7.5 mmo1/L。有嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥者，術(shù)前需及時(shí)糾正。創(chuàng)面分泌物常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。術(shù)前一天對(duì)旋髂淺動(dòng)脈進(jìn)行多普勒超聲定位并予標(biāo)記。

皮瓣設(shè)計(jì)與切?。荷现o予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，創(chuàng)面清創(chuàng)處理，雙氧水、稀碘伏沖洗傷口，止血備用。腹部傷口采用硬膜外麻醉或腰麻，取平臥位。皮瓣設(shè)計(jì)的關(guān)鍵點(diǎn)為腹股溝韌帶下3 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)處，此點(diǎn)為旋髂淺動(dòng)脈起始點(diǎn)。皮瓣軸心線為股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處與髂前上棘的連線。根據(jù)受區(qū)需要，在軸心線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣的切取范圍要比受區(qū)大2～3cm，設(shè)計(jì)的皮瓣長(zhǎng)寬比不超過(guò)于2:1。按設(shè)計(jì)的皮瓣范圍，切開(kāi)皮瓣四周皮膚或由外側(cè)向內(nèi)側(cè)切開(kāi)皮瓣，皮瓣解剖面外側(cè)為臀筋膜和股深筋膜表面，內(nèi)側(cè)在腹外斜肌腱膜及腹股溝韌帶表面，緊貼腹外斜肌筋膜表面掀起皮瓣，并保證皮瓣下端與血管蒂相連。皮瓣蒂部卷成約7 cm長(zhǎng)的皮管，皮管根部與供區(qū)皮膚做“Y”形縫合。而后將皮瓣與上肢受區(qū)縫合，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或游離植皮覆蓋。

術(shù)后處理：術(shù)后用寬膠帶將患肢固定于自然舒適體位，同時(shí)保證蒂部無(wú)明顯牽拉及張力存在?？赏ㄟ^(guò)將患側(cè)髖關(guān)節(jié)及患側(cè)膝關(guān)節(jié)保持屈曲位，來(lái)緩解供區(qū)皮膚張力。并密切觀察皮管情況，避免出現(xiàn)成角扭曲等現(xiàn)象。術(shù)后應(yīng)避免劇烈咳嗽，以利于創(chuàng)面組織愈合。術(shù)后3 d開(kāi)始進(jìn)行腕、肘、肩相應(yīng)范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后2周即可斷蒂，斷蒂前做皮管夾閉試驗(yàn)。同時(shí)為保證皮瓣血運(yùn)及斷蒂成功，斷蒂前需進(jìn)行皮管訓(xùn)練：第1天夾閉皮管2次，每次5～10 min；第2～4天夾閉皮管4次，每次10～30 min；第5～6天夾閉皮管時(shí)間延長(zhǎng)至1 h或以上，每日4次以上。術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，斷蒂后繼續(xù)加強(qiáng)手、肘、肩的功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組31例皮瓣全部成活，2例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣蒂部傷口感染，經(jīng)換藥后愈合，余傷口均Ⅰ期愈合。31例均得到隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均14.5個(gè)月。其中3例因手掌側(cè)皮瓣臃腫在術(shù)后6個(gè)月予皮瓣整形手術(shù)，余28例皮瓣外觀、質(zhì)地均較為滿(mǎn)意，患肢肩、肘功能恢復(fù)良好，無(wú)明顯關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。供區(qū)均愈合良好，無(wú)明顯瘢痕形成。

3 討論

3.1 中老年患者選擇髂腹股溝帶蒂皮瓣的優(yōu)越性

前臂及手部皮膚軟組織缺損伴深部組織外露，通常需要皮瓣來(lái)覆蓋創(chuàng)面，可通過(guò)游離皮瓣［1,2］、軸形皮瓣［3］、帶蒂皮瓣［4］等來(lái)修復(fù)組織。而皮瓣移植的基本原則就是從患者的需求出發(fā)，以最小的代價(jià)獲取最理想的效果［5］。帶蒂髂腹股溝皮瓣由于其具有部位隱蔽、供區(qū)切取面積大、手術(shù)簡(jiǎn)單安全，且皮瓣的存活率高等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床［6-8］。對(duì)于中老年患者來(lái)說(shuō)，由于自身?xiàng)l件的限制，如糖尿病、高血壓、低蛋白血癥等自身疾病的原因，皮瓣的選擇就有了局限性。一方面，患者長(zhǎng)年患有高血壓病、糖尿病等疾病，會(huì)導(dǎo)致周?chē)軓椥韵陆?，血液粘稠度增加，附壁血栓增加，微循環(huán)受阻障礙；另外低蛋白血癥不利于皮瓣及傷口愈合，糖尿病患者容易出現(xiàn)傷口感染等情況。這樣移植的皮瓣容易出現(xiàn)壞死，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。而帶蒂髂腹股溝皮瓣的手術(shù)成活率高，抗感染能力強(qiáng)，正好彌補(bǔ)這方面的缺陷。另一方面，游離皮瓣的應(yīng)用需要精湛過(guò)硬的顯微外科技術(shù)，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多，而中老年患者對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)不能耐受，依從性差，術(shù)后容易出現(xiàn)血管危象，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。而隨意皮瓣、軸形皮瓣的切取范圍有限，不能修復(fù)較大范圍的上肢軟組織缺損。而帶蒂髂腹股溝皮瓣手術(shù)簡(jiǎn)單快捷，風(fēng)險(xiǎn)小，可供切取范圍大，且無(wú)需吻合血管，對(duì)手術(shù)技術(shù)要求不高。因此，對(duì)于有保肢治療要求的中老年患者，帶蒂髂腹股溝皮瓣更容易被患者接受。

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

⑴皮瓣的主要供血?jiǎng)用}為旋髂淺動(dòng)脈，雖然其位置相對(duì)恒定，但臨床上常有變異，據(jù)統(tǒng)計(jì)其缺如率高達(dá)26.58%［9］，故在術(shù)前應(yīng)先用超聲多普勒探測(cè)儀對(duì)血管進(jìn)行探測(cè)、標(biāo)記，若缺如則需及時(shí)更換手術(shù)方案。⑵皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)在軸心線兩側(cè)，皮瓣在軸線上占2/3，軸線下占1/3。皮瓣的長(zhǎng)寬比最好不要超過(guò)2:1，以免造成皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙，甚至壞死。皮瓣最大切取面積可達(dá)27 cm×11 cm［10］。⑶解剖分離時(shí)，應(yīng)避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，以免造成術(shù)后股外側(cè)麻木不適，解剖時(shí)務(wù)必小心仔細(xì)。⑷皮瓣蒂部處理需謹(jǐn)慎，不要切斷腹股溝韌帶，也不必解剖旋髂淺動(dòng)脈主干，但要注意解剖深度，保證血管一定包含在皮瓣內(nèi)。⑸皮瓣皮管蒂不能成角90°，蒂部皮膚縫合不宜太緊，以免影響皮膚靜脈回流而出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端皮膚壞死。形成的皮管應(yīng)與股部成45°。在股部與蒂部交叉處需緊密縫合，不能有創(chuàng)面裸露，以避免感染發(fā)生。⑹蒂部皮管要足夠長(zhǎng)，以保證上肢有足夠的活動(dòng)空間。同時(shí)為保證皮瓣斷蒂成功，縮短斷蒂時(shí)間，應(yīng)進(jìn)行皮管訓(xùn)練。夾閉第1天，皮瓣皮溫低，顏色灰暗，放松后皮瓣血運(yùn)及皮溫恢復(fù)。以此方法進(jìn)行皮管訓(xùn)練，至第5～6天，皮管夾閉前后皮瓣皮溫及血運(yùn)無(wú)明顯變化。這樣可減少上肢制動(dòng)時(shí)間，有利于上肢功能恢復(fù)。

3.3 皮瓣的缺點(diǎn)

帶蒂髂腹股溝皮瓣的缺點(diǎn)就是不能攜帶皮神經(jīng)，移植的皮瓣術(shù)后無(wú)感覺(jué)恢復(fù)。同時(shí)為了保證皮瓣成活，需固定上肢。梅遠(yuǎn)東［11］認(rèn)為帶蒂皮瓣術(shù)后2周斷蒂與術(shù)后3周斷蒂無(wú)明顯差異，本組為減少上肢制動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，將斷蒂時(shí)間縮短至皮瓣術(shù)后2周，皮瓣無(wú)壞死，且術(shù)后上肢肩肘功能恢復(fù)良好，無(wú)明顯關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，術(shù)后部分患者仍因皮瓣臃腫需Ⅱ期行皮瓣整形術(shù)，本組有3例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣臃腫，在術(shù)后半年左右行Ⅱ期皮瓣整形手術(shù)。李永軍等［12］提出可將帶蒂髂腹股溝皮瓣修成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，彌補(bǔ)術(shù)后皮瓣臃腫的缺點(diǎn)，解決了術(shù)后二次皮瓣整形的問(wèn)題。

綜上所述，帶蒂髂腹股溝皮瓣有著手術(shù)簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小、成活率高等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于一些要求保肢治療的中老年患者，是一種優(yōu)先選擇的手術(shù)方式，也適合一些基層醫(yī)院開(kāi)展實(shí)施。