集束化氣道護(hù)理 在喉氣管狹窄硅酮氣管支架及T管植入患者中的應(yīng)用

朱 紅，黃 潔，程喜榮*

（江蘇省第二中醫(yī)院，1.耳鼻喉科；2.護(hù)理部，江蘇 南京 210017）

喉氣管狹窄是各種原因造成的喉氣管軟骨支架畸形，塌陷或缺損，喉氣管黏膜瘢痕形成或黏膜下組織增生導(dǎo)致呼吸困難的一種疾病[1]。主要表現(xiàn)為不同程度呼吸困難和發(fā)聲障礙，危及生命。據(jù)狹窄的程度、部位、病因及患者自身需求選擇不同的手術(shù)方式，最終解除喉氣管狹窄，為患者建立通暢氣道。選取我科收治的喉氣管狹窄患者3例作為研究對象，均為聲門下狹窄，阻塞面積超過80%。術(shù)后實施集束化氣道護(hù)理，解除呼吸困難，提高生存質(zhì)量，具有典型的臨床指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月～6月我科收治的喉氣管狹窄患者3例作為研究對象，均為男性，年齡12～36歲，1例患者為車禍外傷給予氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管堵管后呼吸困難，不能拔管。電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲門下0.2 cm至氣管切開上方肉芽增生糜爛，頸部CT示環(huán)狀軟骨板骨折伴左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位可能，行喉氣管瘢痕切除術(shù)+氣管成形術(shù)+T管植入術(shù)。1例患者為車禍外傷致行氣管插管，拔管后呼吸困難，行支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲門下3 cm處氣管狹窄，行球囊擴(kuò)張術(shù)后再次出現(xiàn)胸悶，再次行支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)+氣管切開術(shù)+T管植入術(shù)。另1例患者為火災(zāi)導(dǎo)致氣道灼傷，氣管切開術(shù)后，氣管拔管后出現(xiàn)呼吸困難并進(jìn)行性加重，行氣管支架植入術(shù)，術(shù)后5個月出現(xiàn)呼吸喘鳴，運動后加重，伴胸前隱痛，CT示氣管支架移位至右主支氣管，給予氣管鏡下行球囊擴(kuò)張術(shù)后將氣管支架提至聲門下，3例患者術(shù)后呼吸平穩(wěn)。

1.2 集束化氣道護(hù)理

聲門下氣管狹窄，由于病變部位高，手術(shù)難度及風(fēng)險大，通過有效的護(hù)理減少術(shù)后并發(fā)癥?！凹o(hù)理”是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個元素都經(jīng)過臨床正式能提高患者結(jié)局[2]。

1.2.1呼吸觀察

所有患者床邊備氣管切開包及負(fù)壓吸引裝置，給予氧氣吸入，監(jiān)測患者呼吸和血氧飽和度，一旦出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度低于90%，啟動呼吸困難風(fēng)險預(yù)案。支架置入術(shù)后，術(shù)區(qū)及氣管黏膜充血、水腫，可能引起呼吸困難，需加強呼吸情況監(jiān)測。

1.2.2體位護(hù)理

術(shù)后避免手術(shù)傷口牽拉，特別是術(shù)中實施瘢痕劃痕減張的患者，術(shù)后保持頭低頸前屈位，避免頭部后仰動作。

1.2.3氣道濕化及霧化

由于支架及T管的放置影響氣道纖毛活動，導(dǎo)致支架遠(yuǎn)端分泌物的積聚和阻塞。T管支管堵管前，給予持續(xù)氣道濕化和霧化。T管支管堵管后給予霧化吸入4-6次/日。2例患者夜間刺激性嗆咳比白天厲害，晚上睡前給予普米克令舒+沙丁胺醇霧化吸入，刺激性嗆咳明顯減輕。

1.2.4吸痰護(hù)理

根據(jù)T管的型號選擇大小合適的吸痰管。成人T管直徑10～12 mm，兒童T管直徑6-8 mm[3]。采用非零負(fù)壓，淺吸引方式，減輕氣道水腫和嗆咳。李莉莉[4]等研究顯示非零負(fù)壓吸痰可以有效減少吸痰對呼吸道黏膜損傷，降低肺部感染。T管的特殊結(jié)構(gòu)，吸痰時，T管上端和下端都需要吸痰，防止痰痂形成。

1.2.5 T管支管堵管及消毒

全麻清醒后行T管支管堵管，防止T管內(nèi)痰痂形成。T管局部傷口消毒2次/日，痰液或者分泌物污染時，及時消毒。消毒時避免暴力牽拉導(dǎo)管，防止導(dǎo)管斷裂。

1.2.6 飲食護(hù)理

術(shù)前評估吞咽功能，防止術(shù)后出現(xiàn)誤咽。T管上端位置過高，超過杓狀軟骨，會厭不能完全遮蓋聲門，可引起誤咽和嗆咳。本組1例患者T管上端位于聲帶和室?guī)еg，吞咽功能部分受限，指導(dǎo)患者進(jìn)行點頭樣吞咽功能鍛煉，未出現(xiàn)誤咽。

1.2.7 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

1.2.7.1 出血

術(shù)后12～24小時監(jiān)測患者有無咳出新鮮血液或者傷口持續(xù)滲血，出現(xiàn)以上情況及時通知醫(yī)生有效止血。

1.2.7.2 肉芽增生

T管植入后最常見并發(fā)癥。一般調(diào)整T管位置或更換粗細(xì)合適的T管并去除肉芽[1]。本組1例患者T管上端位于聲門下2 mm，術(shù)后四天喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)T管上段肉芽增生，行肉芽切除術(shù)，并將T管上移至聲帶和室?guī)еg，術(shù)后一個月復(fù)查喉鏡，T管上下端無肉芽增生。

1.2.7.3 支架移位或脫落

當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難，劇烈咳嗽，氣道異物感時懷疑患者可能出現(xiàn)支架移位?？尚行夭縓線檢查。明確診斷后，囑患者臥床休息，避免劇烈咳嗽和用力排便，擇期手術(shù)。支架置入術(shù)后要定期進(jìn)行胸部X線檢查或纖支鏡檢查,觀察支架放置情況。

2 健康教育

喉氣管狹窄患者出現(xiàn)呼吸困難，做好患者及家屬的心理護(hù)理，減輕患者的焦慮。T管放置3～12個月左右，告知患者及家屬T管帶管期間注意事項，多飲水，防止痰痂形成。避免劇烈活動，防止T管脫位及肉芽增生。一旦出現(xiàn)呼吸困難等不適癥狀，立即至醫(yī)院就診。定期跟蹤隨訪，保證T管安全留置。

隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，呼吸機(jī)輔助通氣技術(shù)應(yīng)用也越來越廣泛，喉氣管狹窄的發(fā)生率也明顯增加[1]。加強護(hù)理人員的氣道評估和護(hù)理水平，根據(jù)T管放置位置，給予針對性的護(hù)理和功能鍛煉，可以有效較少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。