選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后二步肝切除術(shù)治療巨大原發(fā)性肝癌中的CT應(yīng)用價(jià)值▲

馬日海 陸 濤 黃昌輝 吳賢建 路 遠(yuǎn) 卓臣義 浦 澗

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西百色市 533000)

目前臨床上治療原發(fā)性肝癌的方法有手術(shù)切除、肝移植、射頻消融、微波治療、瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射、介入治療及放射治療，而其中最理想的治療手段是外科手術(shù)切除[1-2]。由于該病早期癥狀隱匿，大多數(shù)患者確診時(shí)已是中晚期，而肝功能代償能力差，其手術(shù)切除率僅為20%左右，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。臨床上多數(shù)患者在就診時(shí)已失去一期切除的機(jī)會(huì)[3]。先行選擇性門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)，使對(duì)側(cè)肝增生后再行肝切除，能夠提高手術(shù)的安全性[4]。鑒于此，為了明確選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后原發(fā)性肝癌逐二期超極限容量肝葉切除術(shù)(肝臟右三葉切除術(shù))的二期手術(shù)時(shí)機(jī)，我們應(yīng)用CT進(jìn)行檢測(cè)，效果較滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年至2017年本院收治的30例巨大原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象，其中男18例，女12例；年齡58～69(63.48±4.36)歲；肝功能分級(jí)：Child-Pugh A級(jí)25例，Child-Pugh B級(jí)5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為巨大原發(fā)性肝癌；(2)能夠正常溝通；(3)無(wú)其他嚴(yán)重性疾?。?4)入選人員均知情本次研究，且簽署知情同意書(shū)。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù) (1)采取全身麻醉，取腹正中切口行開(kāi)放式手術(shù)。進(jìn)腹后探查腫瘤有無(wú)種植、轉(zhuǎn)移或局部浸潤(rùn)，盡量避免擠壓腫瘤。(2)切除膽囊，切開(kāi)肝門(mén)板后解剖瘤側(cè)肝門(mén)部，顯露門(mén)靜脈瘤側(cè)分支，用絲線完整結(jié)扎帶瘤側(cè)門(mén)靜脈。(3)分離肝臟鏈狀韌帶、左或右冠狀韌帶及三角韌帶等，經(jīng)前入路沿左右肝分界線或葉間裂切開(kāi)肝臟被膜，離斷肝組織及其間的血管、膽道和淋巴管分支，盡可能保護(hù)肝中靜脈主干，腫瘤累及尾狀葉者同時(shí)結(jié)扎門(mén)靜脈尾狀葉支，肝右葉腫瘤未累及者保留該段肝組織。

1.2.2 開(kāi)腹肝臟右三葉切除術(shù) 選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后7～14 d，對(duì)經(jīng)評(píng)估獲得手術(shù)機(jī)會(huì)的患者采取全身麻醉，取原正中切口開(kāi)放式手術(shù)，進(jìn)腹后再次探查，了解腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移情況，分離粘連組織，顯露預(yù)切肝葉，分別結(jié)扎、離斷預(yù)切肝葉對(duì)應(yīng)的肝動(dòng)脈、膽管及肝靜脈，摘除預(yù)切肝葉。

1.3 CT的應(yīng)用 選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后7 d、14 d，利用飛利浦公司生產(chǎn)的多層螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行掃描。掃描前禁食4 h，掃描時(shí)叮囑患者吸氣并屏住呼吸，從膈頂掃描至肝下緣。然后利用MX view工作站及3D max，采用窗位為40 Hu、窗寬為200 Hu，選擇肝密度范圍，去除肝周圍組織及膽囊、下腔靜脈、肝門(mén)血管等周圍組織，確定肝臟范圍。接著重塑肝臟三維模型，計(jì)算肝臟體積；重塑肝臟腫瘤，計(jì)算腫瘤體積；計(jì)算功能性肝體積=肝臟體積-腫瘤體積。再在多層螺旋CT工作站模擬切除肝臟體積，最后計(jì)算殘余肝體積=肝臟體積-擬切除肝體積；殘肝分?jǐn)?shù)=殘余肝體積/功能性肝體積。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血常規(guī)和肝功能指標(biāo) (1)分別抽取患者行選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d的靜脈血，利用普朗醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的XFA6100全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、血清白蛋白水平。用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特生產(chǎn)的AU680全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后患者的直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)和總膽紅素(total bilirubin，TBIL)水平。(2)記錄兩組患者選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后行開(kāi)腹肝臟右三葉切除術(shù)的例數(shù)，并檢測(cè)患者行開(kāi)腹肝臟右三葉切除術(shù)后1 d、3 d、7 d的血常規(guī)和肝功能指標(biāo)。

1.4.2 殘余肝臟體積和殘肝分?jǐn)?shù)的計(jì)算 應(yīng)用CT計(jì)算：功能性肝體積=肝臟體積-腫瘤體積；殘余肝體積=肝臟體積-擬切除肝體積；殘肝分?jǐn)?shù)=殘余肝體積/功能性肝體積。殘余肝臟體積和殘肝分?jǐn)?shù)較高則提示肝臟儲(chǔ)備功能良好。

2 結(jié) 果

2.1 選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后血常規(guī)和肝功能指標(biāo) 選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后7～14 d患者的白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、血清白蛋白、AST、ALT、DBIL和TBIL均恢復(fù)至正常值。見(jiàn)表1。

表1 選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)后患者血常規(guī)和肝功能指標(biāo)分析 (x±s，n=30)

2.2 選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后復(fù)查肝臟CT獲得的殘余肝臟體積和殘肝分?jǐn)?shù) 選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后7 d、14 d復(fù)查肝臟CT獲得的殘余肝臟體積分別為(873.62±213.24)cm3、(915.27±205.36)cm3，殘肝分?jǐn)?shù)分別為(0.78±0.09)、(0.85±0.08)。

2.3 開(kāi)腹肝臟右三葉切除術(shù)后血常規(guī)和肝功能指標(biāo) 30例患者在行選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后，均行開(kāi)腹肝臟右三葉切除術(shù)，術(shù)后7 d患者白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、血清白蛋白、AST、ALT、DBIL和TBIL均恢復(fù)至正常值。見(jiàn)表2。

表2 開(kāi)腹肝臟右三葉切除術(shù)后患者的血常規(guī)和肝功能指標(biāo)分析 (x±s，n=30)

3 討 論

據(jù)報(bào)道[5]，全球每年約有62.6萬(wàn)人確診為肝癌，因肝癌死亡者高達(dá)59.8萬(wàn)人，我國(guó)每年新發(fā)肝癌病例約占全球病例數(shù)的55%，呈上升趨勢(shì)，且死亡率較高，這已引起人們的重視。雖然目前的肝臟外科為肝癌患者的治療提供了多種選擇，但臨床針對(duì)不同的個(gè)體，如何根據(jù)病情為患者選擇合適的治療方法仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)情況是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而定，因而對(duì)患者病情的判斷和治療的選擇常因人而異，存在較多問(wèn)題[6-7]。而如何在多種治療方法中進(jìn)行選擇，以期達(dá)到最佳的增效作用和降低副作用，還需深入研究。原則上只要肝功能許可(Child-pugh A級(jí)或B級(jí))，應(yīng)為患者施行肝段或肝葉切除術(shù)，以求達(dá)到根治目的[8]。

目前臨床上對(duì)于治療巨大肝癌的方法是先進(jìn)行適當(dāng)術(shù)前處理，待腫瘤縮小后再進(jìn)行手術(shù)[9]。近年來(lái)，一期行門(mén)靜脈結(jié)扎加肝臟分隔離斷術(shù)后再進(jìn)行二期肝切除的臨床應(yīng)用逐漸增多，研究者認(rèn)為選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)可以擴(kuò)大肝癌的手術(shù)適應(yīng)證，增加手術(shù)的安全性，提高患者術(shù)后的生存率[10-11]。但是有研究報(bào)道[12]，行選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后再行二期手術(shù)的間隔時(shí)間的選擇尚無(wú)統(tǒng)一，間隔時(shí)間過(guò)短，對(duì)側(cè)肝再生不完全，效果不確切；間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能出現(xiàn)血管再通，亦影響栓塞效果，而且可能出現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移等問(wèn)題。

術(shù)后殘肝的代償問(wèn)題是限制手術(shù)切除的重要原因。有研究顯示，殘肝體積可被視為與Child-pugh分級(jí)同等重要的評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能的指標(biāo)[13]。潘華峰等[14]用CT檢查測(cè)量肝臟體積和殘肝體積來(lái)評(píng)估肝切除的安全性，并與Child-pugh肝功能分級(jí)進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為CT檢查可以有效地預(yù)測(cè)肝癌手術(shù)切除的安全性。另外，殘肝比作為評(píng)估肝功能儲(chǔ)備的重要指標(biāo)之一，已得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可[15]。鑒于此，本研究為了明確選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后原發(fā)性肝癌逐二期超極限容量肝葉切除術(shù)二期手術(shù)的時(shí)機(jī)，應(yīng)用CT檢測(cè)殘余肝臟體積和殘肝分?jǐn)?shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后7～14 d血常規(guī)和肝功能指標(biāo)均恢復(fù)至正常值，且術(shù)后7 d、14 d復(fù)查肝臟CT獲得的殘余肝臟體積和殘肝分?jǐn)?shù)均較高[術(shù)后7 d、14 d殘余肝臟體積分別為(873.62±213.24)cm3、(915.27±205.36)cm3，殘肝分?jǐn)?shù)分別為(0.78±0.09)、(0.85±0.08)]，可判斷患者均可行開(kāi)腹肝臟右三葉切除術(shù)，并且行肝切除術(shù)后7 d血常規(guī)和肝功能指標(biāo)均恢復(fù)至正常值。說(shuō)明行選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后7～14 d是患者行二期肝葉切除術(shù)的良好時(shí)機(jī)。

綜上所述，CT檢測(cè)殘余肝臟體積和殘肝分?jǐn)?shù)，是明確選擇性肝門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后二步肝切除術(shù)治療巨大原發(fā)性肝癌行二期手術(shù)時(shí)機(jī)的良好輔助方法。