前臂游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣在手部軟組織缺損修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用研究▲

黃 昱 劉圣曜 劉 偉 羅人彰 楊帥智

(廣東省佛山市第五人民醫(yī)院，佛山市 528000)

手是日常生活、工作中使用頻率極高的功能器官之一，手外傷是臨床較為常見的外科損傷。因手部存在大量的神經(jīng)、血管等組織，使手部外傷缺損的修復(fù)難度較大。動(dòng)脈化靜脈皮瓣的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在操作簡單、厚薄適宜、取材部位廣泛等，因此認(rèn)為其適用性更為理想[1]。本研究對比觀察前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)動(dòng)脈化靜脈皮瓣與前臂游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)術(shù)治療手部軟組織缺損的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年11月至2018年11月在我院接受診治的手部軟組織缺損患者90例為研究對象，其中采用前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)術(shù)治療的45例為對照組，采用前臂游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)術(shù)治療的45例為觀察組。對照組男28例，女17例；年齡24～52(40.25±5.37)歲；致傷原因：銳器割傷12例，重物壓砸傷28例，撕脫傷3例，高溫機(jī)器壓傷2例；受傷部位：示指20例，中指11例，環(huán)指10例，小指2例，掌背側(cè)2例。觀察組男27例，女18例；年齡25～52(41.48±5.07)歲；致傷原因：銳器割傷11例，重物壓砸傷29例，撕脫傷2例，高溫機(jī)器壓傷3例；受傷部位：示指19例，中指12例，環(huán)指9例，小指3例，掌背側(cè)2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行修復(fù)術(shù)治療；本研究獲患者及倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重神經(jīng)損傷者；伴隨其他重癥者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者接受前臂游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)術(shù)，具體操作如下。

1.2.1.1 皮瓣設(shè)計(jì) 在軟組織損傷的同側(cè)前臂掌端做皮瓣設(shè)計(jì)，皮瓣大小以創(chuàng)面損傷面積作為基礎(chǔ)參考值，確保皮瓣大于創(chuàng)面20%。另外，明確兩條皮瓣處在平行狀態(tài)，同時(shí)中間沒有直接交通支的靜脈干，以保證皮瓣縱軸與靜脈干的方向相同，然后明確兩條靜脈能夠在皮瓣上均勻分布[2]。

1.2.1.2 皮瓣切取 沿皮瓣的臨近一側(cè)皮緣切開，做銳性分離，在此過程中需要保護(hù)皮下淺靜脈主干及其關(guān)鍵屬支。然后逐漸向近端游離，確保長度充足，再向深層剝離一直到深筋膜淺層，在此過程中注意保護(hù)穿支血管。完成操作后切開深筋膜，將其與皮瓣的下皮做縫合處理，觀察較大穿支血管是否進(jìn)入到皮瓣，若進(jìn)入則可以進(jìn)行后續(xù)操作。皮瓣游離完成后，于顯微鏡下進(jìn)行皮下脂肪切除，然后對靜脈干間的直接通路做結(jié)扎，縫合后取下皮瓣[3]。

1.2.1.3 創(chuàng)面修復(fù) 取下皮瓣后不進(jìn)行掉轉(zhuǎn)操作，在皮瓣臨近側(cè)保留出兩條靜脈干，吻合顯露的動(dòng)脈與靜脈。另外，將相對較小的靜脈向靜脈膜相反一側(cè)做動(dòng)脈化，促使粗大靜脈與指背靜脈實(shí)現(xiàn)吻合。

1.2.1.4 術(shù)后處理 術(shù)后指導(dǎo)患者將出現(xiàn)軟組織損傷一側(cè)抬高固定，絕對臥床休息1周左右，局部保溫?zé)粽丈?，常?guī)做抗感染及抗凝治療[4]。

1.2.2 對照組 患者接受前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)術(shù)，其他操作與觀察組一致，在修復(fù)時(shí)與游離動(dòng)脈化靜脈不同，在深筋膜層下間隙解剖游離皮瓣[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組患者術(shù)后皮瓣的成活率進(jìn)行觀察記錄；采用總主動(dòng)活動(dòng)度(total active movement，TAM)評分法對術(shù)后功能進(jìn)行評價(jià)，評分0～100分，分?jǐn)?shù)越高則功能越強(qiáng)。對患者進(jìn)行2年隨訪，觀察其恢復(fù)情況，包括愈合情況等，結(jié)合患者的切口狀況進(jìn)行評估。觀察兩組患者的不良反應(yīng)情況，如嚴(yán)重水腫、水泡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 皮瓣成活率比較 觀察組皮瓣成活44例，成活率為97.78%。對照組皮瓣成活37例，成活率為82.22%。觀察組皮瓣成活率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.444，P=0.035)。

2.2 TAM評分比較 術(shù)前兩組TAM評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月及2個(gè)月，觀察組的TAM評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者TAM評分比較 (x±s，分)

2.3 隨訪結(jié)果比較 觀察組患者的皮膚恢復(fù)正常率為95.56%，明顯高于對照組的82.22%；觀察組患者的愈合時(shí)間及皮瓣兩點(diǎn)辨別覺均明顯短/小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組患者嚴(yán)重色素沉著率為2.22%，明顯低于對照組的13.33%，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果比較

2.4 不良反應(yīng)情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.44%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為22.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.5 典型病例 觀察組中1例患者的術(shù)前及術(shù)后恢復(fù)情況如圖1、圖2、圖3所示，術(shù)后3個(gè)月患者手功能恢復(fù)良好。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 術(shù)后即刻，皮瓣血運(yùn)良好

圖3 術(shù)后3個(gè)月手功能恢復(fù)滿意

3 討 論

軟組織損傷為人體軟組織基于暴力作用，或長時(shí)間慢性勞損而引發(fā)的創(chuàng)傷綜合征，其中多數(shù)患者均由暴力作用而引發(fā)。軟組織受到創(chuàng)傷后，最常見的表現(xiàn)是局部腫脹及疼痛，其原因在于軟組織損傷后會(huì)引起一系列的微循環(huán)障礙以及無菌性炎癥。針對軟組織損傷需要進(jìn)行針對癥狀及病因的治療、物理治療、藥物干預(yù)、外科手術(shù)修復(fù)、早期限制活動(dòng)、恢復(fù)期功能鍛煉等多個(gè)環(huán)節(jié)的治療。在手外科損傷患者中，最為常見的便是手部皮膚軟組織缺損，針對此類患者需要實(shí)施修復(fù)手術(shù)，而可應(yīng)用的手術(shù)修復(fù)方式眾多[6-9]。有學(xué)者指出，動(dòng)脈化靜脈皮瓣可有效提升整體治療效果。在修復(fù)的初期，細(xì)動(dòng)脈血無法正常流動(dòng)，僅有極少細(xì)動(dòng)脈維持著緩慢的血流[10-11]?；诖耍?jīng)動(dòng)脈短路的血流不能夠完全支持皮瓣成活，而細(xì)靜脈內(nèi)部物質(zhì)交換是確保皮瓣成活的關(guān)鍵。以上理論屬于動(dòng)脈化靜脈皮瓣的成活機(jī)制[12-13]。本研究中，觀察組皮瓣成活率為97.78%，明顯高于對照組的 82.22%(P<0.05)，說明前臂游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣具有較高的存活率，皮瓣成活支持要素充足，可為皮瓣術(shù)后成活創(chuàng)造更為理想的條件。術(shù)前兩組TAM評分無顯著差異，術(shù)后1周、1個(gè)月及2個(gè)月觀察組的TAM評分均顯著高于對照組(均P<0.05)。分析其原因可能為，在微循環(huán)危象階段，皮瓣的灌注狀態(tài)得到改善，而進(jìn)入到手術(shù)治療后的微循環(huán)重建過程中，動(dòng)脈中的血液會(huì)經(jīng)由多個(gè)渠道流入到微動(dòng)脈，對皮瓣進(jìn)行生理性灌注，改善皮膚血流，進(jìn)而取得更高的皮瓣成活率。本研究中，觀察組患者的皮膚恢復(fù)正常率為 95.56%，明顯高于對照組的82.22%；愈合時(shí)間及皮瓣兩點(diǎn)辨別覺均明顯短/小于對照組，組間對比差異顯著(P<0.05)。嚴(yán)重色素沉著率為2.22%，明顯低于對照組的13.33%，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組所采用的前臂游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣對軟組織二次損傷較小，有助于皮瓣成活，同時(shí)也促使其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間會(huì)相對縮短，皮膚的恢復(fù)效果也更為理想。本研究中，觀察組患者中有1例發(fā)生腫脹、1例遺留線性瘢痕，發(fā)生率為4.44%，對照組有10例患者分別發(fā)生腫脹、滲血以及水泡形成等。說明前臂游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣可降低患者所面臨的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其原因在于，對照組所采用的修復(fù)方式中，直接切斷的方式增加組織損傷程度，而觀察組的游離方式損傷較小，因此術(shù)后不容易出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹等問題。以上結(jié)果均提示，將前臂游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣應(yīng)用在修復(fù)術(shù)中可進(jìn)一步提升治療效果，但需要嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證[14-15]。

綜上所述，將前臂游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣應(yīng)用在手部軟組織缺損的修復(fù)中，有助于提升術(shù)后愈合及功能恢復(fù)效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。