兒童包皮套扎術(shù)后排尿困難的原因分析及護理對策

閔筱蘭，周芙妃

（南寧市婦幼保健院兒外科，廣西 南寧 530011）

包皮套扎術(shù)是目前小兒外科治療兒童包莖包皮過長較為廣泛的一種手術(shù)方式，因其手術(shù)操作簡單、微創(chuàng)出血少、不需縫合，術(shù)后包皮光滑整齊美觀無疤痕、護理方便等優(yōu)點而被廣大醫(yī)護人員和患兒家屬接受。小兒包皮套扎術(shù)后由于多種因素的影響，患兒常發(fā)生排尿困難。我科2016年11月～2018年10月共施行小兒包皮套扎術(shù)220例，發(fā)生術(shù)后排尿困難156例，經(jīng)采取針對性的護理措施，均可順利排尿。針對術(shù)后排尿困難問題，本研究對其產(chǎn)生原因作了進一步分析，并提出了相應的護理措施，以提高臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年11月至2018年10月我科收治的包莖包皮過長患兒220例，156例術(shù)后出現(xiàn)排尿困難，表現(xiàn)為術(shù)后返室4h后有尿意或下腹可見膨隆，自解小便困難，需采取相應的護理措施方可解除。本組患兒156例，年齡3～14歲，平均年齡6.7歲，先天性包莖 98例 （62.82%） ， 包皮過長36例（23.08%），包皮過長并包莖22例（14. 10%）。麻醉方式采用靜吸復合全麻70例（44.87%），靜吸復合全麻加骶麻86例（55.13%），術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵靜脈給藥的的患兒有142例（91.03%），術(shù)后未進行鎮(zhèn)痛的患兒有14例（8.97% ）。全部患兒術(shù)前排尿方式正常，術(shù)后未留置尿管。

1.2 結(jié)果

156例出現(xiàn)排尿困難的患兒，其中有86例（55.13% ）患兒經(jīng)過語言安撫、鼓勵在術(shù)后4小時內(nèi)排出小便，48例（30.77% ）患兒經(jīng)過語言安撫、鼓勵、改變排尿體位等護理措施在術(shù)后6h小時內(nèi)排出小便。18例（11.54% ）患兒患兒經(jīng)過語言安撫、鼓勵、改變排尿體位、誘導排尿、按摩下腹部等在術(shù)后8h小時內(nèi)排出小便，4例（2.56% ）患兒在采取以上護理措施都無效的情況下給患兒用10ml的開塞露灌腸，術(shù)后8小時內(nèi)患兒都能排出小便。

2 排尿困難的原因分析

2.1 患兒的生理因素決定患兒較成人容易發(fā)生尿潴留

患兒輸尿管較成人屈曲，肌肉和彈力組織發(fā)育不全，逼尿肌無力容易導致尿潴留。

2.2 麻醉因素[1]

（1）采用全麻時，藥物起效于突觸后細胞，使疼痛沖動傳導受阻，從而發(fā)揮短時間鎮(zhèn)痛作用。然而鎮(zhèn)痛作用減弱后較長時間內(nèi)神經(jīng)傳導仍處于抑制狀態(tài)，排尿肌因無法充分接收刺激信號，處于麻痹狀態(tài)，從而無法興奮排尿中樞引起排尿，導致排尿困難。（2）術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵中的藥物能導致膀胱張力減低，逼尿肌無力，從而引起或加重排尿困難癥狀。

2.3 術(shù)后包皮疼痛水腫

術(shù)后1～3d極易發(fā)生包皮水腫，7d后逐漸消退。陰莖術(shù)后早期易出現(xiàn)水腫，且不易消退，其原因主要在于陰莖特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理特性。一方面陰莖皮下組織疏松，易致大量組織間液貯存，另一方面陰莖尖端末梢循環(huán)相對較差，血液及淋巴液易回流不暢，致組織液潴留，從而形成水腫[2]。年幼兒的痛閾低于年長兒，年齡越小越易感受疼痛，由于包皮的敏感性，陰莖排尿時的勃起伸縮使術(shù)后局部疼痛重于其他手術(shù)?；純盒g(shù)后陰莖疼痛、水腫不愿活動或主動排尿，同時水腫疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，這些都導致了排尿困難。排尿過程中如出現(xiàn)過強的防御性反射，不僅會因尿道外括約肌過度收縮而引起功能性梗阻，同時也會通過神經(jīng)反射過度抑制逼尿肌力量，導致逼尿肌力量功能性的減弱，從而形成特殊的、逼尿肌低壓一低尿流的功能性排尿困難現(xiàn)象。

2.4 術(shù)前缺乏有預見性的排尿訓練

術(shù)后患兒床上排尿不同于患兒平時的排尿姿勢，術(shù)前未進行過相應的排尿體位訓練就容易發(fā)生排尿困難。

2.5 藥物分泌物堵塞尿道口

術(shù)后患兒陰莖包皮手術(shù)部位常規(guī)進行潔悠神噴灑預防感染，套扎器周圍涂抹蘇膚預防感染、促進創(chuàng)面修復，但家屬在涂藥時不注意會將藥液涂抹噴灑于尿道口，加上患兒術(shù)后不能及時清洗包皮部位，會有少量藥物分泌物堵塞于尿道口導致患兒排尿困難。

2.6 心理因素

患兒因環(huán)境的改變及對手術(shù)的恐懼擔心，加之術(shù)后的傷口疼痛，難免情緒緊張，緊張焦慮的情緒引起植物神經(jīng)紊亂，使膀胱括約肌痙攣從而引起排尿障礙。

3 護理對策

3.1 健康宣教

術(shù)前對患兒及其家屬進行健康宣教，使其充分了解手術(shù)目的、方法、術(shù)后療效、手術(shù)相關(guān)注意事項，必要時可通過介紹成功案例增強其信心，以使患兒及家屬積極配合治療與護理，提高臨床療效。向其強調(diào)術(shù)后相關(guān)護理，尤其是排尿的重要性，鼓勵術(shù)后2h～6 h內(nèi)完成首次排尿。并根據(jù)患兒的不同情況分別進行指導，156例出現(xiàn)排尿困難的患兒，其中有86例（55.13% ）患兒經(jīng)過語言安撫、鼓勵在術(shù)后4小時內(nèi)排出小便。

3.2 止痛

術(shù)后隨著麻醉鎮(zhèn)痛效果的減弱，患兒的感覺功能可逐漸恢復，一般在手術(shù)當天即可感覺到切口部位的疼痛，且較為劇烈，次日后逐漸減輕。此外，由于手術(shù)部位的特殊性，及患兒自身對疼痛刺激的敏感性，稍受外力牽拉或情緒變化即會引起患兒的疼痛，造成排尿困難，且使用靜脈鎮(zhèn)痛泵會加重排尿困難。利用復方利多卡因乳膏可滲達真皮層發(fā)揮局麻鎮(zhèn)痛的作用，我科多于術(shù)后立即將其外涂于患兒陰莖根部，用量一般約為3ml，術(shù)后3h后可再次進行外涂。此方法不會增加患兒的疼痛應激反應，尤其是小兒易于配合。使用復方利多卡因乳膏止痛后，患兒排尿時疼痛明顯減輕。

3.3 解除后尿路梗阻。

教會患兒及家屬正確的使用潔悠神和蘇膚。潔悠神從陰莖根部朝龜頭方向噴灑，避免反方向直接正對尿道進行噴灑，噴灑藥液的重點部是套扎器周圍。蘇膚吳凝膠狀，容易堵塞尿道口，指導患兒及家屬涂抹蘇膚時只用涂套扎器外圍一圈就好，不能涂在龜頭上。如有藥液及分泌物堵塞尿道口，用小棉簽醮生理鹽水輕輕擦試掉就行了。

3.4 排尿體位訓練。

術(shù)前1d指導患兒進行排尿體位訓練。一般采取跪姿和俯臥位。跪姿是讓患兒雙下肢后屈，膝蓋及小腿支撐身體立于床鋪上，上半身呈直立狀進行排尿。俯臥位式是讓患兒四肢肘部、膝部同時支撐于床上，抬高上身呈俯臥位式排尿。可于患兒產(chǎn)生尿意時進行上述體位訓練。 48例（30.77% ）患兒經(jīng)過語言安撫、鼓勵、改變排尿體位等護理措施在術(shù)后6h小時內(nèi)排出小便。

3.5 各種方法誘導排尿

創(chuàng)造排尿環(huán)境。為患兒創(chuàng)造一個能保護隱私的環(huán)境，解除患兒的心理影響是避免排尿困難的重要環(huán)節(jié)。在此基礎(chǔ)上用手部按摩膀胱區(qū)、聽流水聲等方法誘導患兒排尿。還可讓患兒用50℃溫水熱敷下腹正中部15 min～20min，使肌肉放松，刺激膀胱肌肉收縮，引起排尿。熱敷及手法按摩膀胱區(qū)對于因疼痛、缺乏床上排尿訓練及部分心理因素而發(fā)生排尿困難的患兒效果較為明顯。

3.6 使用開塞露灌腸，可刺激患兒排便排尿

當直腸內(nèi)容物與肛管感受器充分接觸時，沖動達到排便閾值，經(jīng)各種神經(jīng)反射傳導，肛門內(nèi)括約肌弛緩，同時陰部神經(jīng)支配的外括約肌弛緩，借助膈肌和腹肌收縮等增加腹壓，小便就可在大便排出的同時排出?；純涸谂疟愕耐瑫r無意識中就將小便排出。本組有4例患兒經(jīng)過以上幾種方法促進排尿都無效的情況下，使用10ml開塞露進行灌腸都能順利排出小便。

正常排尿過程依賴于盆底肌肉和尿道外括約肌的自主松弛，通過解除對逼尿肌的自主抑制，達到啟動逼尿肌收縮從而正常排尿。小兒包皮套扎術(shù)后由于多種因素的影響，患兒常發(fā)生排尿困難，有些還會有明顯的尿潴留。通過大量的臨床實踐表明，針對小兒包皮套扎術(shù)后排尿困難的問題，通過采取積極有效的護理舉措，可以改善排尿困難問題。