肝硬化合并上消化道出血患者的延續(xù)護(hù)理進(jìn)展

計(jì) 娜，周曉亮*

（句容市人民醫(yī)院 ，江蘇 句容 212400）

肝硬化近年來(lái)已是我國(guó)最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]，肝硬化是各種因素導(dǎo)致慢性肝損害的終末期纖維化疾病，肝硬化上消化道出血是指胃、十二指腸和胰膽、屈氏韌帶上的食管等部位由于病變引起出血，患者通常起病急、出血量多，病死率高，臨床常表現(xiàn)為嘔血及黑便等[2]。

肝硬化早期無(wú)明顯癥狀，晚期因肝臟硬化、肝小葉結(jié)構(gòu)，肝血竇壓力升高，導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓和肝功能減退，從而發(fā)生上消化道出血、原發(fā)性肝癌、門(mén)靜脈血栓形成、肝性腦病、肝肺綜合征、肝腎綜合征、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥，累及多器官、多系統(tǒng)。早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早診治對(duì)阻止病情進(jìn)展非常重要[3]。由于發(fā)生肝硬化時(shí)，肝臟已經(jīng)發(fā)生實(shí)質(zhì)性的損害，臨床治療效果并不明顯[4]。

肝硬化患者因上消化道出血死亡約50%左右[5]，而大出血患者搶救成功后2周內(nèi)再次出血的發(fā)生率高達(dá)90%[6]，盡管醫(yī)療水平取得了突破性的進(jìn)展，肝硬化上消化道出血的死亡率大大降低，但依然高達(dá) 14.5% -30.0%[7]。但由于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)此類(lèi)患者出院后延續(xù)管理的重視 ，病情惡化加重再次入院的情況很多[8]。肝硬化患者病情發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，需要患者及照顧者花費(fèi)時(shí)間并學(xué)習(xí)新的技能才 能實(shí)現(xiàn)。因此，發(fā)展我國(guó)的肝硬化病人延續(xù)護(hù)理，不僅有助于提升肝硬化患者的護(hù)理質(zhì)量，也將對(duì)病人的生存質(zhì)量起到積極的作用。本研究就肝硬化合并消化道出血的患者延續(xù)護(hù)理方面的研究國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀綜述如下。

作者簡(jiǎn)介：計(jì)娜，女，1989年10月，護(hù)師，本科 ，通訊作者：周曉亮，副主任護(hù)師

1 延續(xù)性護(hù)理的概念及現(xiàn)狀

目前關(guān)于延續(xù)性護(hù)理的概念國(guó)內(nèi)外學(xué)者從不同角度給予不同的詮釋?zhuān)绹?guó)老年護(hù)理協(xié)會(huì)將延續(xù)性護(hù)理定義為用以確保患者在不同醫(yī)療場(chǎng)所或同一場(chǎng)所的不同照護(hù)水平之間轉(zhuǎn)移時(shí)，其健康照護(hù)服務(wù)具有協(xié)調(diào)性及延續(xù)性的一系列活動(dòng)[9]。 美國(guó)延續(xù)護(hù)理聯(lián)盟（Care Continuum Alliance）從人群健康的角度出發(fā)，認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理還包括患者在健康狀態(tài)改變時(shí)的轉(zhuǎn)移及在護(hù)理提供者之間的轉(zhuǎn)移，它是綜合性、協(xié)調(diào)性和整合性的醫(yī)療服務(wù)，能夠促使不同健康狀態(tài)及照護(hù)環(huán)鏡中服務(wù)質(zhì)量和價(jià)值的持續(xù)改進(jìn)。

在我國(guó)，護(hù)理研究關(guān)注的重點(diǎn)主要是放在從醫(yī)院到家庭/社區(qū)這一轉(zhuǎn)移階段，因而美國(guó)老年護(hù)理協(xié)會(huì)關(guān)于延續(xù)性護(hù)理的定義有更好的可操作性，更符合我國(guó)現(xiàn)階段基本國(guó)情的要求，也就是說(shuō)延續(xù)護(hù)理是指在圍出院期開(kāi)展的旨在促進(jìn)健康照護(hù)連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的系列活動(dòng)，其最終目的在于促進(jìn)患者更加安全梳理的從醫(yī)院到家庭/社區(qū)，改善其出院后結(jié)局[10]。

2 肝硬化患者并發(fā)上消化道出血患者的延續(xù)性護(hù)理的重要性

國(guó)務(wù)院“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃中指出，慢性病管理是“十三五”建設(shè)時(shí)期面臨的重要機(jī)遇和挑戰(zhàn)；并要求健康服務(wù)體系持續(xù)完善，更好滿(mǎn)足人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和多樣化、多層次健康需求[11]通過(guò)調(diào)查分析護(hù)理人員對(duì)延續(xù)性護(hù)理的認(rèn)知現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)較多二級(jí)甲等及以下醫(yī)院的護(hù)理人員對(duì)延續(xù)性護(hù)理不了解[12]。提示應(yīng)積極關(guān)注二級(jí)甲等及以下醫(yī)院在延續(xù)性護(hù)理服務(wù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)力度及延續(xù)性護(hù)理提供者的需求，與雷佳芳和莫蓓蓉[13]的觀點(diǎn)一致。

現(xiàn)階段患者在住院期間能夠接受到精心的治療及護(hù)理，并可以明顯的改善和控制其臨床癥狀，但絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此類(lèi)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理管理方面缺乏重視，其導(dǎo)致的結(jié)果就是出院后30d的再入院率已經(jīng)高達(dá)19%[14]。肝硬化作為一種慢性疾病，更加需要在院外進(jìn)行持續(xù)有效的治療控制，故對(duì)出院后患者的病情觀察和保健知識(shí)普有很大的必要性[15]。隨著人民生活水平的提高，醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，患者對(duì)醫(yī)院的信任不僅僅取決于醫(yī)療質(zhì)量作，更在于創(chuàng)新性的管理和服務(wù)模式。醫(yī)院不僅要重視患者住院期間的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還需強(qiáng)化出院后的醫(yī)療關(guān)愛(ài)，才能盡可能的滿(mǎn)足患者的照護(hù)需求[16]。

3 肝硬化合并消化道出血患者的延續(xù)護(hù)理的形式及內(nèi)容

3.1 成立延續(xù)護(hù)理小組

徐媛媛等[17]研究中成立肝病健康管理小組，以科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，由4名醫(yī)生、12名護(hù)士組成管理小組，組長(zhǎng)的職責(zé)是引導(dǎo)、 監(jiān)督、支持和管理團(tuán)隊(duì)工作；副組長(zhǎng)重點(diǎn)協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)溝通、小組品牌創(chuàng)建、宣傳和小組成員工作質(zhì)量的監(jiān)察；醫(yī)生成員需要具10年以上肝病科專(zhuān)科診治及經(jīng)內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血資質(zhì)，負(fù)責(zé)上消化道出血患者的常規(guī)內(nèi)鏡治療、就診、復(fù)診、隨訪等；高年資的護(hù)士主要是負(fù)責(zé)圍術(shù)期護(hù)理、核查與落實(shí)出院計(jì)劃制定、實(shí)施規(guī)范的延續(xù)護(hù)理、指導(dǎo)應(yīng)用肝病手冊(cè)、組織醫(yī)患聯(lián)誼大講臺(tái)、數(shù)據(jù)收集等，各司其職。

3.2 建立個(gè)人信息檔案

電子化患者健康檔案內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、住院號(hào)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、聯(lián)系方式、隨訪內(nèi)容等基本信息及患者所有內(nèi)鏡治療詳細(xì)情況及復(fù)診時(shí)間，一式兩份，其中一份在科室信息系統(tǒng)中留存，另一份加入肝病患者健康檔案手冊(cè)。護(hù)理人員依照約復(fù)診時(shí)間排序，電話(huà)告知患者及家屬每3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次肝功能及凝血功能，密切觀察血清白蛋白、血清膽紅素和凝血酶原時(shí)間的動(dòng)態(tài)變化。

3.3 發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)

將常見(jiàn)的肝病知識(shí)通過(guò)通俗易懂的文字和卡通圖片制作成健康指導(dǎo)手冊(cè)，使患者及家屬了解肝內(nèi)科常見(jiàn)病發(fā)病原因及防治措施等相關(guān)知識(shí)，有利于出院后患者及家屬的自我看護(hù)。

3.4 家庭訪視

肖春利研究[18]中干預(yù)組患者接受家庭護(hù)理干預(yù)，由住院期間患者的責(zé)任護(hù)士采用電話(huà)或上門(mén)形式對(duì)患者及家屬進(jìn)行家庭護(hù)理干預(yù)，每周 2 次，每次 30 ～ 45 min，結(jié)果干預(yù)組出院后3個(gè)月和6個(gè)月功能領(lǐng)域各項(xiàng)評(píng)分和整體生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。

3.5 微信

微信是目前國(guó)內(nèi)普及性最廣的網(wǎng)絡(luò)信息交流手段之一，譚柳純等研究[19]采用微信構(gòu)建肝硬化患者出院健康管理平臺(tái)，進(jìn)行健康管理微信對(duì)患者要求高，無(wú)意識(shí)障礙，思維語(yǔ)言表達(dá)能力正常，擁有并會(huì)使用智能手機(jī)，且在家中信號(hào)良好等[20-21]。覃喜香研究中示[22]出院前建立微信群，告知加入微信群的意義和目的，經(jīng)患者或家屬同意后共同加入延續(xù)性護(hù)理微信群，并指導(dǎo)微信群使用方法，利用微信每天上傳與疾病相關(guān)的語(yǔ)音、視頻、文字，同時(shí)與患者通過(guò)微信進(jìn)行互動(dòng)，患者之間也可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，及時(shí)糾正不良的生活習(xí)慣，結(jié)果示干預(yù)組的服藥依從性及飲食依從性均明顯高于對(duì)照組，研究結(jié)果表明 患者在微信平臺(tái)積極交流、互相監(jiān)督，依從性得到顯著提高，改善患者的生活質(zhì)量。

3.6 電話(huà)指導(dǎo)與隨訪

肝硬化合并上消化道再出血的常見(jiàn)誘因有飲食不當(dāng)、服藥依從性差、腹內(nèi)壓增高、過(guò)度勞累、情緒不穩(wěn)定等，其發(fā)生、發(fā)展與患者的遵醫(yī)行為密切相關(guān)，而遵醫(yī)行為又與患者的知識(shí)、態(tài)度、信念、家庭支持等密切相關(guān)，而肝硬化患者受疾病的長(zhǎng)期折磨，導(dǎo)致心理壓力增高，在遵醫(yī)方面存在各種困難。因此開(kāi)展隨訪護(hù)理顯得格外重要，通過(guò)電話(huà)隨訪經(jīng)常指導(dǎo)、提醒患者遵從醫(yī)囑，從病因?qū)W角度制定預(yù)防性護(hù)理措施，在飲食、活動(dòng)、心理等多方面進(jìn)行細(xì)致指導(dǎo)，可有效降低急性上消化道出血的發(fā)生率。覃喜香等研究示也采取電話(huà)回訪的方式進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，在心衰、糖尿病、腦卒中及產(chǎn)婦等臨床方面推廣應(yīng)用[23]。雖然很多醫(yī)院采用并實(shí)施，但是尚處于初步發(fā)展階段，常規(guī)電話(huà)隨訪仍存在各種各樣的問(wèn)題，有待改善和提高。

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展，患者出院后的隨訪工作成為延伸護(hù)理中的重要組成部分，是對(duì)醫(yī)療與護(hù)理發(fā)展的改革完善。電話(huà)隨訪也屬于出院隨訪中的一種方式，它是以電話(huà)為媒介對(duì)出院患者實(shí)施監(jiān)控與指導(dǎo)，并在醫(yī)患之間建立有益的互動(dòng)[24]。

4 肝硬化合并上消化道出血患者延續(xù)護(hù)理的效果評(píng)價(jià)方式

現(xiàn)階段，肝硬化合并上消化道出血患者在延續(xù)護(hù)理應(yīng)用最多的評(píng)價(jià)方式是自我管理行為量表和自我護(hù)理能力測(cè)定量表。

肝硬化患者自我管理行為量表[25].：該量表是由王倩等編制，用于測(cè)量肝硬化 患者自我管理行為水平，包括 4個(gè)維度24個(gè)條目，即日常生活管理 7個(gè)條目，飲食管理 7個(gè)條目，病情監(jiān)測(cè)管理 5個(gè)條目，用藥管理 5個(gè)條目。該量表的 Cronbach a 系數(shù)為0.80，內(nèi)容效度 CVI 值為 0.93，重測(cè)信度 ICC 為 0.84，具有 較好的信效度。自我管理行為量表的評(píng)價(jià)采用 Likert 4 級(jí)評(píng)分法，“從不這樣”“很少這樣”“經(jīng)常這樣”“總是這樣”依次計(jì) 1～4分，評(píng)分范圍為 24～96 分，得分越高，表示自我管理行為越好。由于各維度所包含的條目數(shù)不同，為使 評(píng)價(jià)時(shí)各維度得分具有可比性，本研究需要將得分標(biāo)準(zhǔn)化，通過(guò) 4 個(gè)維度得分和總分除以各自的題數(shù)，得到各維度標(biāo)準(zhǔn)化均分和總均分；自我管理水平等級(jí)采用得分指標(biāo)進(jìn)行 換算，得分指標(biāo)=（實(shí)際得分/最高可能得分）×100%，并將 得分指標(biāo)＜40%定義為差，40%～80%為中等，＞80%為 良好。朱迎等[26]研究表明醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視影響肝硬化患者自我管理水平的因素，Porter 等[27]、Peter 等[28]和黃麗等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，回饋教學(xué)對(duì)提高患者的治療依從性、知識(shí)掌握水平，降低疾病復(fù)發(fā)率等具有較好的效果。

自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA）是Kearny和Fleischer在 Orem自我護(hù)理理論的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成。共43個(gè)條目，分為自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平和自我概念4個(gè)維度。該量表總Cronbach d系數(shù)為0.77，各維度Cronbach α系數(shù)均＞0.8，效度值為0.85。該量表采用5分制評(píng)分，從“非常 不像我”“有一些不像我”“一般”“有一些像我”“非常像我”分別記錄為0～4分。該量表總分172分，得分高者說(shuō)明自我護(hù)理 能力強(qiáng)?？偡郑?6%為高水平，33%。66%為中等水平，＜33% 為低水平。

肝硬化患者自我管理行為量表[25].：該量表是由王倩等編制，用于測(cè)量肝硬化 患者自我管理行為水平，包括 4 個(gè)維度 24個(gè)條目，即飲食 管理 7 個(gè)條目，日常生活管理 7 個(gè)條目，用藥管理 5 個(gè)條 目，病情監(jiān)測(cè)管理 5 個(gè)條目。該量表的 Cronbach a系數(shù)為0.80，內(nèi)容效度 CVI 值為 0.93，重測(cè)信度 ICC 為 0.84，具有 較好的信效度。自我管理行為量表的評(píng)價(jià)采用 Likert 4 級(jí)評(píng)分法，“總是這樣”“經(jīng)常這樣”“很少這樣”“從不這樣” 依次計(jì) 4～1 分，評(píng)分范圍為 24～96 分，得分越高，表示自我管理行為越好。由于各維度所包含的條目數(shù)不同，為使 評(píng)價(jià)時(shí)各維度得分具有可比性，本研究將得分標(biāo)準(zhǔn)化，即 將 4 個(gè)維度得分和總分除以各自的題項(xiàng)數(shù)，得到各維度標(biāo)準(zhǔn)化均分和總均分；自我管理水平等級(jí)采用得分指標(biāo)進(jìn)行 換算，得分指標(biāo)=（實(shí)際得分/最高可能得分）×100%，并將 得分指標(biāo)＜40%定義為差，40%～80%為中等，＞80%為 良好。朱迎等[26]研究表明醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視影響肝硬化患者自我管理水平的因素，Porter 等[27]、Peter 等[28]和黃麗等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，回饋教學(xué)對(duì)提高患者的治療依從性、知識(shí)掌握水平，降低疾病復(fù)發(fā)率等具有較好的效果。

5 小 結(jié)

綜上所述，我國(guó)是從2001年開(kāi)始啟動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式，但是真正引起國(guó)內(nèi)廣泛關(guān)注是從2008年開(kāi)始的，至今已有十余年， 但關(guān)于慢性肝病包括肝硬化的延續(xù)護(hù)理方面領(lǐng)域的研究相對(duì)較少，肝硬化患者發(fā)生消化道出血時(shí)，出血量大，病程反復(fù)，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，延續(xù)性護(hù)理可以降低患者在入院率，出血率，減輕患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。我們應(yīng)尋求更適合疾病的延續(xù)護(hù)理方式，也有幾種同時(shí)采用幾種方式進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，減少其并發(fā)癥的發(fā)生。