婦產(chǎn)科標準化病人場景劇本的設(shè)計

肖正華，陳 琳，李 靜*

（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

在培訓標準化病人中，一個重要環(huán)節(jié)就是劇本的編寫，標準化病人需要通過劇本獲得該疾病的各種信息。目前標準化病人劇本大多采取對話的形式，保證每一批學生通過問診所獲取的信息都是統(tǒng)一的，本文將以“子宮內(nèi)膜異位癥”劇本的編寫進行詳細介紹。

1 案例介紹

基本信息：病人曾XX，女，已婚，41歲。主訴：繼發(fā)性、漸進性痛經(jīng)5年。

現(xiàn)病史：患者5年前人工流產(chǎn)后出現(xiàn)痛經(jīng)，在來月經(jīng)前一兩天開始直至整個經(jīng)期，以下腹、腰骶部的疼痛或墜脹痛為主要癥狀，最初疼痛尚可忍受，后逐漸加重，伴肛門墜脹感，嚴重時會出現(xiàn)惡心、嘔吐，口服止痛藥物可稍緩解。月經(jīng)結(jié)束后，疼痛逐漸消失。近兩三年出現(xiàn)性交不適及性交痛，并因此影響夫妻感情?；疾∫詠碓陆?jīng)周期、經(jīng)期無改變，經(jīng)量正常，白帶稍多。曾在外院就診，予以抗生素及中成藥治療，療效不明顯。發(fā)病以來體重有所減輕，體力下降，二便正常。

月經(jīng)史：14歲初潮，既往月經(jīng)規(guī)則，每28～30天來月經(jīng)，每次5～6天，月經(jīng)量中等，色鮮紅，近5年痛經(jīng)。LMP：2014年11月5日，6天干凈。

婚育史：已婚，愛人體健。G3P1，15年前足月順產(chǎn)一活嬰，用工具避孕，1998年、2009年2次人工流產(chǎn)。

過去史：既往身體健康一般，有胃炎、膽結(jié)石病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)史，無外傷史，無藥物過敏史。

個人史：出生和居住都在本地，無煙酒嗜好，無藥物嗜好。

家族史：父親健在，母親去世多年，死因不詳。姐姐患有子宮內(nèi)膜異位癥。

體格檢查：T：37℃，P：90次/分，R：19次/分，BP：100/60 mmHg。體型中等，無貧血貌，心肺無異常，腹平軟，左下腹壓痛（+），無反跳痛和肌緊張。

盆腔檢查：外陰已婚已產(chǎn)式；陰道內(nèi)見多量白色粘稠分泌物，無臭；宮頸輕度糜爛樣外觀，無接觸性出血；宮體后位，活動度差，無壓痛；左側(cè)附件區(qū)可捫及一約6×5×5 cm3大小包塊，囊性、質(zhì)中，粘連、固定，周界清楚，無壓痛；右側(cè)附件區(qū)未捫及異常。三合診：子宮骶骨韌帶可觸及黃豆大小觸痛性結(jié)節(jié)。

實驗室檢查：（2018年7月15日，永川區(qū)205醫(yī)院）B超提示：子宮后位，大小為8.2 cm×5.2 cm×3.8 cm3，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)未見異?；芈暎髠?cè)附件區(qū)可見6.5 cm×5.2 cm×5.4 cm無回聲區(qū)，內(nèi)可見密集細小光點，右側(cè)附件區(qū)未見異常。

2 分析步驟

初步診斷：子宮內(nèi)膜異位癥

診斷依據(jù)：慢性病程，繼發(fā)性、漸進性痛經(jīng)5年，既往有過2次人工流產(chǎn)病史；查體：生命體征正常，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，左下腹壓痛（+）；盆腔檢查見陰道內(nèi)有多量白色粘稠分泌物，左側(cè)附件區(qū)可捫及一約6×5×5 cm3大小包塊，囊性、質(zhì)中，粘連、固定，與周圍組織邊界清楚，無壓痛；輔助檢查：陰道彩超檢查提示左側(cè)附件區(qū)可見6.5 cm×5.2 cm×5.4 cm無回聲區(qū)，內(nèi)可見密集細小光點。

鑒別診斷：盆腔炎性包塊；子宮腺肌??；卵巢惡性腫瘤

進一步檢查：陰道彩超；血清CA-125測定；血常規(guī)

治療原則：縮減和去除病灶、減輕和控制疼痛、治療和促進生育——腹腔鏡手術(shù)；預(yù)防和減少復(fù)發(fā)——術(shù)后鞏固用藥，預(yù)防復(fù)發(fā)

3 劇本設(shè)計

醫(yī)生：您好，我是張大夫，是婦產(chǎn)科的?？漆t(yī)生，我今天想了解一下您的病情，希望您能配合。（眼睛關(guān)切地注視病人，微笑著，與患者握手）患者：可以。醫(yī)生：首先我想知道一下你的姓名？今年多大年齡？患者：我叫×××，今年41歲。醫(yī)生：您覺得哪兒不舒服？患者：我主要是痛經(jīng)。醫(yī)生：有多長時間了？

患者：5年左右。醫(yī)生：原來痛經(jīng)嗎？患者：沒結(jié)婚時有時痛經(jīng)，結(jié)婚后就好了。近5年開始痛了，越痛越厲害。醫(yī)生：是來月經(jīng)時就痛嗎？患者：來月經(jīng)前一、兩天就隱痛，月經(jīng)來了就一直痛，直到月經(jīng)干凈后一、兩天才逐漸好轉(zhuǎn)。醫(yī)生：來月經(jīng)時什么地方最痛？患者：就是這些地方（手指下腹部，腰骶部），厲害時整個腹部都痛。有時還有惡心、嘔吐。醫(yī)生：能告訴我是什么性質(zhì)的疼痛嗎？

患者：主要是墜脹痛，有時也是比較劇烈的疼痛，不太好描述那種痛法。醫(yī)生：能忍受嗎？需要吃藥嗎？患者：最初時我還可以忍受，覺得吃藥不好，挺挺就過去了。后來越痛越利害了，堅持不住了，需要吃止痛藥。醫(yī)生：你吃什么樣的止痛藥？患者：經(jīng)常吃的就是藥店買的芬必得。醫(yī)生：有效果嗎？患者：吃了以后要好得多。但不能斷根，下次來月經(jīng)又是一樣的痛。醫(yī)生：月經(jīng)的周期和經(jīng)期有改變沒有？患者：（不理解）月經(jīng)周期？經(jīng)期是什么意思？醫(yī)生：（不好意思地笑了），就是月經(jīng)對得到天數(shù)不？每次來幾天干凈？患者：對得到天數(shù)，最多提前或推后1～2天。5～6天就干凈了。醫(yī)生：（點頭，鼓勵）那月經(jīng)量多不多呢？患者：中等吧。每次用1包多一點衛(wèi)生巾。醫(yī)生：你覺得這個痛經(jīng)有原因沒有？患者：我感覺就是在做了第二次人流后出現(xiàn)的。我沒有結(jié)婚前，有點痛經(jīng)，但是在來月經(jīng)前1～2天時下腹有點痛，真正月經(jīng)來了就不那么痛了，所以，那時不怎么吃藥。醫(yī)生：（點頭，哦，是這樣的）你剛才說有時還有惡心嘔吐？患者：是的。有時痛的厲害了，就感到惡心，想吐。醫(yī)生：能告訴我吐的是什么東西嗎？患者：就是吃進去的東西。醫(yī)生：吐得多不多？吐的東西中混有別的東西嗎？比如說血…？患者：吐得不多，沒有血。醫(yī)生：你覺得惡心嘔吐與你吃東西有關(guān)系嗎？比如說，吃了不干凈的東西，生冷的食物那些？患者：我覺得沒有關(guān)系。醫(yī)生：吐了以后，腹痛會好些嗎？患者：沒有覺得好些。醫(yī)生：惡心嘔吐時你感到上腹部有疼痛嗎？

患者：不是上腹部痛，是小肚子下邊這些地方痛。（指下腹部，腰骶部等部位）

醫(yī)生：（點頭，表示理解）還有別的不舒服嗎？患者：肚子痛得兇的那幾天，肛門還墜脹得很厲害。醫(yī)生：是想解大便嗎？患者：有想解大便的感覺。醫(yī)生：解了大便后，還有墜脹的感覺嗎？患者：其實很多時候又解不出大便，就是解了大便以后，還是有墜脹有感覺。醫(yī)生：大便有什么問題嗎？患者：大便是正常的，和以前沒有區(qū)別。醫(yī)生：那小便好不？患者：小便也是好的。醫(yī)生：白帶怎么樣？

患者：白帶有點多。醫(yī)生：白帶是什么顏色？臭不臭？患者：白色的，不臭。

醫(yī)生：外陰癢嗎？患者：還好，不癢。醫(yī)生：我再問你一個比較私密的問題，這是了解病情所需要的，希望你不要介意。同房時痛嗎？患者：就是痛，最近我和我愛人都不敢在一起了。（有點不好意思）醫(yī)生：您到別的醫(yī)院去看過嗎？患者；有看過。7月份到我們附近205醫(yī)院去看過，醫(yī)生給了點藥，吃了也沒用。醫(yī)生：他給您做過什么檢查？患者：好像做了檢查的。醫(yī)生：您還記得是什么檢查嗎？

患者：照了彩超，就是剛才給你看的那個單子。醫(yī)生：那里的醫(yī)生給你說，你得的是什么病了嗎？患者：說是我盆腔里長了一個包塊，什么性質(zhì)還不清楚，先吃點藥看一下。醫(yī)生：那他給您用了什么藥？患者：消炎藥和中成藥。醫(yī)生：吃了多長時間？患者：我吃了3個月都沒用。醫(yī)生：您最后的一次月經(jīng)是什么時候來的？患者：11月5日。醫(yī)生：您結(jié)婚多長時間了？患者：17年吧。醫(yī)生：您懷孕生過孩子嗎？患者：（想想）懷孕3次，人流2次，生了1個兒子，今年15歲。醫(yī)生：是順產(chǎn)的還是手術(shù)剖的？患者：順產(chǎn)的。醫(yī)生：您還記得做兩次人流的時間嗎？患者：有點久了，不太記得了。醫(yī)生：（看著病人，微笑鼓勵）不急，慢慢想想。患者：（想了一下，有些不確定），我只記得第二次人流是5年前，就是那次手術(shù)以后，慢慢就痛經(jīng)了。第一次時間想不起來了。醫(yī)生：（醫(yī)生鼓勵地點了點頭）我們一起來回憶一下，您想想，第一次做人流時，您生了孩子沒有？是生孩子前？還是后？患者：（一下子想起來了），沒有，是生孩子前半年，嗯，……那就是1998年。醫(yī)生：（夸獎）這不是想起來了嗎！您丈夫身體情況怎么樣？

患者：他身體還好。醫(yī)生：您現(xiàn)在怎么避孕？患者：用避孕套。醫(yī)生：這樣，我來總結(jié)一下您的病史，您看是這樣嗎？您主要是近5年開始（人流后）痛經(jīng)，越來越重，伴有性交痛，白帶稍多，在其他醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，用消炎藥、中藥無效，來看病的，是嗎？患者：是的。醫(yī)生：您平時身體狀況怎么樣？患者：我身體不是很好，容易感冒。原來還有胃病、膽結(jié)石，吃了藥后好一些了。醫(yī)生：您患過乙肝、結(jié)核病等疾病嗎？患者：沒有。醫(yī)生：您家里人有什么病嗎？患者：還好，母親去世很早，父親身體很好。（想想后）哦，我姐姐有子宮內(nèi)膜異位癥。

醫(yī)生：姐姐有哪個病呀！您是本地人嗎？患者：是的。醫(yī)生：到別的地方居住過沒有？患者：沒有。醫(yī)生：平時吸煙、喝酒嗎？患者：都不。醫(yī)生：這幾年您的體重有什么變化沒有？患者：體重比原來輕了幾斤，就是長不胖。體力也不如原來了，是不是老了哦？醫(yī)生：我還想問一下，你有什么不能吃的東西，或者有什么藥不能吃不？患者：（不理解地看著醫(yī)生…..？）醫(yī)生：（笑笑）就是說你對食物或藥物有過敏不？患者：沒有。醫(yī)生：您看還有什么沒有給我說的？患者：沒有了。醫(yī)生，麻煩你幫我檢查一下，這到底是怎么回事。醫(yī)生：您放心，我們盡塊安排。我要先給您做婦科檢查，從您的病情看，考慮子宮內(nèi)膜異位癥的可能性大，可能還需要B超檢查，做一個血常規(guī)，還要做CA-125檢查?；颊撸何蚁嘈裴t(yī)生，該做什么檢查我聽你們的。醫(yī)生：謝謝您的合作。

標準化病人教學方法新穎，能模擬真實的就醫(yī)情況，激發(fā)學生學習興趣?？傊珜懞驮O(shè)計符合當今醫(yī)患溝通的場景劇本，任重而道遠[2]。