低血壓病人越補(bǔ)液癥狀越加重一例

楊昌培

（貴州省三都水族自治縣交梨衛(wèi)生院，貴州 黔南 558100）

在臨床工作中，觀察病人生命體征一個(gè)重要指標(biāo)的是血壓。血壓是指血管內(nèi)血液在流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的對(duì)血管壁的側(cè)壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。根據(jù)血液作用于不同的管壁可分為動(dòng)脈血壓、毛細(xì)血管壓和靜脈血壓，通常所說的血壓是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓。影響動(dòng)脈血壓主要有以下五個(gè)方面的因素：每搏輸出量；心率；外周血管阻力；大動(dòng)脈管壁的彈性；循環(huán)血量與血管容量。其中任何因素如外周動(dòng)靜血管阻力、有效血容量的減少等都會(huì)造成低血壓。長(zhǎng)期低血壓造成組織灌注壓不足，嚴(yán)重影響組織器官功能，易誘發(fā)暈厥、休克或心絞痛等。在搶救低血壓急癥時(shí)，應(yīng)給予快速擴(kuò)容以恢復(fù)組織灌注壓，維護(hù)重要器官功能。但在臨床工作中，本院門診曾遇到一例患者在極低血壓情況下予以快速擴(kuò)容，患者非但沒在感覺癥狀好轉(zhuǎn)，反而覺得加重，今報(bào)道供同行參考。

一天早上，一韋姓女患者，43歲，因頭暈、眼花、乏力、厭食3天到我門診求治，體查：患者咽充血，T 36.10C、R 21次/分、P96次/分、Bp 40/0mmhg，門診醫(yī)生診斷為：上呼吸道感染、低血壓原因？急忙給患者保暖、平臥后全速補(bǔ)液治療。先是予以500 ml低分子右旋糖苷靜脈滴注，接著是1000 ml平衡鹽液治療。當(dāng)平衡液注入到700 ml時(shí)，患者感覺胸悶、呼吸困難，全身不適。測(cè)血壓是40/20mmhg，于是繼續(xù)全速補(bǔ)液治療。當(dāng)平衡液注入到800 ml時(shí)，病人稱胸部有壓迫感，呼吸困難，有一種瀕死的感覺，家屬要求筆者會(huì)診。查血壓40/20mmhg，很是不解，病人血壓如此之低，為什么補(bǔ)液沒有好轉(zhuǎn)反而加重呢？感到很是費(fèi)解。于是便再次仔細(xì)追問病史、檢查患者。患者訴自生第三胎后，兩年來幾乎沒有過月經(jīng)，經(jīng)常頭暈眼花，有時(shí)甚至昏倒。體查發(fā)育正常，慢性病容，反應(yīng)遲緩，嗜睡，眼臉、頰部虛腫，全身皮膚粗糙。肢冷，毛發(fā)稀少，無淋巴結(jié)腫大，雙瞳等大等圓，對(duì)光反射正常。耳、鼻發(fā)育正常，無異常分泌物。咽充血，頸軟，氣管居中，肝、頸靜脈回流（-），甲狀腺不腫大。胸郭對(duì)稱無畸形，乳房萎縮，腋毛稀少。雙肺叩診清音，呼吸音清晰、微弱，未聞及干、濕性啰音，心律齊，心音弱，心率92次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未聞及心包摩擦音，無毛血管搏動(dòng)征。腹軟，有明顯的妊娠紋，肝脾未捫及腫大，Murphy（-）雙腎未捫及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛及反跳痛。征移動(dòng)性濁音（-）。腸鳴音弱，4次/分。生殖器與肛門未檢，脊柱四肢無畸形，NS（-）。從體檢看，患者最初給人印象很像是甲狀腺功能減退患者，但卻又找不到甲狀腺功能減退的誘因，同并有頭昏眼花、閉經(jīng)等體弱征象確實(shí)令筆者費(fèi)解。對(duì)病人在心功能尚可，血壓為40/0mmhg情況下補(bǔ)液，癥狀非但沒有好轉(zhuǎn)反而不適很困惑。病人家屬同樣訴說患者分娩完第三胎后身體每況愈下。這時(shí)筆者突然想起患者因交通不便，在家自行分娩第三胎時(shí)產(chǎn)道撕裂出血，要求我院出診處置過，或許是由于這樣原因，患者最的病情應(yīng)該是席漢氏綜合征。于是靜脈滴注10 mg地塞米松，半個(gè)小時(shí)后，患者反映精神好轉(zhuǎn)，呼吸順暢，肢體變暖，聲音較前洪亮，查血壓70/40mmhg。

在一般臨床工作中，患者血壓值低于正常水平達(dá)40/0mmhg時(shí)，應(yīng)急需擴(kuò)容治療以維持心、腦等重要器官的正常組織灌注壓?？苫颊甙丛瓌t予以補(bǔ)液后，癥狀沒有好轉(zhuǎn)在臨床工作中極少見，造成此原因主要是因?yàn)榛颊呋加邢瘽h氏綜合征造成。席漢氏綜合征多見于產(chǎn)后大出血，尤其是伴有長(zhǎng)時(shí)間出血休克的產(chǎn)婦。因?yàn)槿焉锖笃诖贵w增生肥大達(dá)頂峰，耗氧量增多，對(duì)缺血缺氧特別敏感。在分娩時(shí)發(fā)生大出血，血容量急劇下降，垂體門脈系統(tǒng)有效灌注壓不足，血流緩慢，血管內(nèi)易形成微血栓，且當(dāng)血壓下降后反射性引起交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血管痙攣甚至閉塞，使垂體血液供應(yīng)減少甚至斷絕，垂體前葉組織中的各種腺細(xì)胞發(fā)生變性壞死。當(dāng)組織壞死超過90%以上時(shí)，腺細(xì)胞釋放的激素水平明顯降低，其中對(duì)機(jī)體日常功能起重要作用的各種促激素如促甲狀腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素和促性腺激素降低對(duì)機(jī)體的代謝、應(yīng)激與性腺器官功能產(chǎn)生很大影響，分泌減少將導(dǎo)致這些器官功能減退。發(fā)生甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、卵巢功能減退時(shí)，臨床表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、肢冷、各種應(yīng)激能力下降、閉經(jīng)乳房萎縮等。糖皮質(zhì)激素對(duì)維持生命有重要意義，糖皮質(zhì)激素分泌減少對(duì)日常生活影響尤為明顯。糖皮質(zhì)激素在超生理劑量時(shí)具有顯著升血糖效應(yīng)，主要參與應(yīng)激反應(yīng)，能抑制前列腺素合成，降低毛細(xì)血管通透性，減少血漿濾過，有利于維護(hù)循環(huán)血量，通過對(duì)兒茶酚胺類激素的發(fā)揮允許作用，增強(qiáng)血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，加強(qiáng)心肌收縮力，增加血管張力，對(duì)患者正常血壓的恢復(fù)與維持具有積極的作用。因其具有抗休克的作用，在用了糖皮質(zhì)激素后血壓很快上升，癥狀有所好轉(zhuǎn)。在此病例中，由于患者病情表現(xiàn)為多器官多系統(tǒng)病變，缺乏典型的體型，同時(shí)首診醫(yī)生對(duì)患者病史不了解，故在對(duì)患者按原則補(bǔ)液治療時(shí)，對(duì)患者出現(xiàn)不適感到束手無策。因此，在基層衛(wèi)生院，在醫(yī)療條件有限條件下，雖然不能提供相關(guān)的輔助診斷，但通過詳細(xì)的病史采集，有時(shí)也能做到正確診斷，對(duì)疾病的治療具有很大的幫助。